2012年 · 第92卷第39期

垂体腺瘤是腺垂体细胞来源的颅内常见良性肿瘤,约占神经系统肿瘤的15％,仅次于胶质瘤和脑膜瘤[1-2].近年来,随着神经外科微创技术、影像学技术、内分泌激素检测方法的发展和普及,多数省级医院及部分地区医院已经开展了垂体腺瘤的外科手术治疗.但由于部分医师经验不足、治疗不规范,造成患者残余垂体功能受到某种程度的损伤或破坏,以至于影响患者的生存质量,给个人、家庭、社会带来种种不良影响.因此,根据患者具体病情制定个体化、规范化、适度化的治疗方案,在治疗过程当中尽可能保护其残余垂体及垂体功能,提高其生存质量尤为重要.垂体腺瘤的总体治疗目标是:切除或减少肿瘤的压迫效应并防止其复发;将异常增高的激素水平控制在正常范围;恢复和保存垂体功能;改善由于肿瘤压迫或激素分泌水平过高引起的局部和全身的并发症[3].本文从以下几个方面重点阐述如何做好垂体功能的保护。

目的 探讨经椎间孔椎体间融合(TLIF)治疗合并腰椎不稳的腰椎间盘突出症的疗效.方法 2008年11月至2011年8月上海交通大学附属第一人民医院骨科应用TLIF技术治疗腰椎间盘突出症患者47例,男25例,女22例；年龄30～ 68岁,平均52岁.其中合并不稳16例,退变性滑脱9例,椎管狭窄15例,退变性侧弯7例.共融合63个节段,其中单节段31例,双节段16例.手术方法首先按椎弓根螺钉技术置人螺钉,切除一侧下关节突、上关节突内侧增生部分,暴露椎间孔,沿神经根管将神经根松解,减压至下位椎间孔,根据是否合并对侧症状,决定对侧是否行神经根管减压,椎管减压满意后按照常规方法完成TLIF.术前、术后采用日本骨科学会(JOA)、功能障碍指数(ODI)进行评分,根据X线片评价椎间隙高度的变化及椎间融合情况.结果 本组病例术中无并发症,随访6 ～36个月,平均19.6个月.术前JOA评分(11.0±2.8),术后评分(15.4±3.4),术前术后JOA评分差异有统计学意义(t=13.464,P=0.000)；术前ODI评分(37.8±4.6),术后ODI评分(18.8±3.8),术前术后ODI评分差异有统计学意义(t=24.578,P=0.000).1例出现融合器移位,翻修1例,椎弓根系统无松动及断裂,椎间融合率为98％,植骨融合时间平均为6.5个月.术后无明显并发症.结论 TLIF治疗合并有腰椎不稳的腰椎间盘突出症,减压彻底,操作简单、安全,并发症较少,临床效果满意。

目的 研究局部雌激素对绝经妇女下生殖泌尿道血流的改变及其安全性.方法 采用彩色多普勒血流成像技术,观察下生殖泌尿道血流频谱,对2007年2月至2010年12月武汉大学中南医院门诊就诊的78例绝经妇女,在局部使用雌激素前及用药后1、3个月,分别测量阴道壁、尿道周血流的阻力指数(RI)及收缩期、舒张期比值(S/D)等多普勒血流指标,并观察下生殖泌尿道症状,如性生活、外阴阴道炎、尿频、夜尿等改善情况,以及用药的不良反应.结果 用药前及用药后1、3个月,阴道壁动脉的RI分别为0.9±0.2、0.6±0.2和0.7±0.3,S/D分别为8.6±3.7、6.0±2.9和6.4±2.1.尿道周动脉的RI分别为0.9±0.2、0.6±0.2和0.6±0.2,S/D分别为6.6±1.9、3.5±0.7和3.4±0.5,用药后各指标与治疗前比较,差异均有统计学意义(均P ＜0.01).绝经妇女使用局部雌激素后,下生殖泌尿道的血管舒张,阻力降低.性生活满意度提高,外阴阴道炎、尿频、夜尿发病率明显降低,差异有统计学意义(P＜0.01).结论 绝经妇女使用局部雌激素后,促进了下生殖泌尿道的血液循环,从而减轻或消除萎缩性泌尿生殖道症状,提高性生活满意度。

目的 检测共刺激分子B7-H4在原发性干燥综合征(pSS)患者唇腺及血清中的表达及临床意义.方法 选择2009年6月至2011年1月安徽医科大学附属省立医院风湿免疫科门诊和住院确诊的pSS患者40例,免疫组织化学染色和流式细胞术检测唇腺组织中B7-H4表达；酶联免疫吸附法检测pSS患者和健康对照血清中可溶性B7-H4的含量.结果 免疫组织化学染色显示B7-H4表达在唇腺导管上皮细胞,pSS患者唇腺中B7-H4阳性导管数百分比为(42±21)％,疾病对照为(85±13)％,两者比较P ＜0.05.流式细胞术表明pSS患者唇腺单细胞悬液中B7-H4的表达为(18±14)％,对照为(48±22)％,两者比较P＜0.01.另外,pSS患者血清可溶性B7-H4的含量(49±31) μg/L,比正常健康人群的含量(71 ±27) μg/L明显减少(P＜0.01),并且其和唾液流率、泪液流率明显正相关(P＜0.01).结论 B7-H4共刺激分子在pSS患者的唇腺组织及血清表达减少,提示其可能参与了pSS的疾病进展,但其具体机制尚需要进一步研究。

目的 分析精神分裂症患者健康同胞的脑弥散张量成像.方法 所有受试者于2009年11月至2012年3月入组,来源于广告招募.20名在中山大学附属第三医院精神科住院的精神分裂症患者的健康同胞和45名无精神障碍家族史的健康对照接受脑磁共振弥散张量成像.应用DTIstudio和SPM5软件包以基于体素的分析方法对两组图像进行预处理,然后对所得各向异性分数(FA)图像进行两独立样本t检验.结果 (1)精神分裂症患者健康同胞组右侧前扣带(MNI:x=9,y =43,z=4；体素集合数=106)白质FA值低于健康对照组.(2)精神分裂症患者健康同胞组无脑白质FA值高于健康对照组的脑区.结论 右侧前扣带白质完整性下降可能是精神分裂症发病的风险因素。

目的 探讨成人膝部原发性骨肿瘤术后静脉血栓栓塞(VTE)的发生率及应用利伐沙班预防VTE的有效性及安全性.方法 本研究为前瞻、随机、阴性对照的单中心临床研究.符合入选标准且完成研究的膝部原发性骨肿瘤患者被随机分入两组.试验组(利伐沙班)50例:术后24 h内开始服用利伐沙班,每天10 mg至术后第14天；对照组(空白对照)50例:术后不采取任何药物抗凝措施.结果 有效性指标:试验组术后发生深静脉血栓(DVT)6例,发生率为12％；对照组15例,发生率为30％,两组间的DVT发生率差异有统计学意义(P＜0.05).两组中均无肺栓塞(PE)和死亡事件发生.安全性指标:试验组总的出血事件3例(6％),其中大出血1例,非大出血2例.对照组总的出血事件2例(4％),其中大出血0例,非大出血2例.出血事件发生率差异无统计学意义(P＞0.05).试验组总的不良反应发生率为6％(3/50).试验组平均引流量高于对照组,但两组平均引流时间的差异无统计学意义.而且试验室检查利伐沙班对凝血系统指标的数值几乎无影响.结论 利伐沙班可以有效预防成人膝部原发性骨肿瘤术后VTE的发生,安全性良好,不良反应率低。

目的 探讨短时间预防性使用抗生素对颈椎术后伤口感染的影响.方法 回顾性分析2009至2011年行择期颈椎手术的患者965例,根据使用抗生素的种类及时间分为短时间使用预防性抗生素组(A组234例)和经验性使用预防性抗生素组(B组731例).收集患者一般资料、内科合并疾病病史、手术相关信息、患者围手术期体温及相关检验数据、抗生素使用情况,并收集伤口感染患者资料.结果 A组使用二代头孢菌素153例、克林霉素81例,抗生素使用时间(1.2±0.4)d.B组使用青霉素类41例、二代头孢菌素375例、三代头孢菌素2例、克林霉素128例、头霉素类42例、喹诺酮类128例、其他1例、联合用药14例,抗生素使用时间(5.7±1.6)d.抗生素使用时间的差异有统计学意义(P ＜0.001).A、B两组在手术前后白细胞计数差异无统计学意义,术后中性类细胞分类A组70.7％±9.7％,B组67.1％±9.8％,P =0.004,差异有统计学意义,但均在正常参考范围之内,无临床意义.术后伤口感染共7例(0.7％),A组4例(1.7％),B组3例(0.4％),均为颈后路椎管扩大成型术患者,Fisher精确概率法P=0.063,差异无统计学意义.结论 对于颈椎手术患者,短时间合理使用预防性抗生素并未增加术后伤口感染的机会。

目的 探讨CT引导下放射性125碘(Ⅰ)放射性粒子组织间植入对复发性卵巢癌治疗的可行性、近期疗效及并发症.方法 2009年10月至2010年11月,收集中山大学肿瘤医院影像与微创介入中心18 F-FDG PET/CT诊断的12例复发卵巢癌患者共25处病灶,其中21处病灶采用放射性粒子组织间植入治疗,1例患者3处肝、1处脾转移病灶采用CT引导下微波消融治疗.9例患者粒子植入术后进行了2～6疗程化疗.在采用粒子植入治疗的21处病灶中长径＞2 cm的11处,≤2 cm的10处；根据PET/CT图像显示的病灶高代谢范围,应用放射性粒子治疗计划系统(TPS)或Memorial Sloan-Ketterin列解图法(nomogram)制定粒子植入计划；靶区匹配周边剂量(MPD)为145 Gy,植入粒子数9 ～ 45颗,中位数20.5颗.应用18F-FDG PET/CT或CT判断放射性粒子治疗效果.结果 术后随访时间9～ 19个月,中位随访时间15个月,除1例患者因肿瘤侵犯双侧输尿管引起肾功能衰竭导致死亡外,其余患者随访期内均存活.在21处粒子植入治疗的病灶中,10处肿瘤病灶完全缓解(CR),6处部分缓解(PR),5处局部进展(PD),有效率76.2％.经Fisher确切概率法统计分析,长径≤2 cm病灶局部控制效果好于长径＞2 cm的病灶(P=0.035).微波消融治疗肝、脾共4处病灶,经18F-FDG PET/CT检查肿瘤活性完全消失.1例患者术中穿刺时损伤坐骨神经,出现了右下肢麻木、疼痛,半年后症状逐渐消失；本组患者未出现肠瘘、直肠炎等放射性损伤并发症.结论 CT引导下125Ⅰ放射性粒子组织间植入可用于复发性卵巢癌治疗,其近期疗效好、并发症少.125Ⅰ粒子植入治疗与化疗结合,具有巩固和提高局部复发性卵巢癌的疗效作用。

目的 观察我国先天性静止性夜盲(CSNB)患者的临床特征.方法 对2003年12月至2011年12月期间北京协和医院眼科诊断22例CSNB患者进行病例系列研究.男16例,女6例,年龄4～73岁.记录所有患者病史、家族史,详细检查眼前后节.所有患者均接受了视网膜电图(ERG)检查,13例行光学相干断层扫描(OCT)及9例行视野检查.结果 7例家族中有类似患者.首诊以夜盲或视力下降为主要症状；13例(59.1％)有夜盲主诉,16例(72.7％)双眼最佳矫正视力低于0.8;4例有眼球震颤；4例合并有斜视.眼底表现:21例为正常或高度近视眼底改变,占95.5％；1例为糖尿病眼底改变.视野结果示9例周边不规则缺失.ERG检查示21例患者表现为Schubert-Bornstein负波型(完全型13例,占61.9％,不完全型8例,占38.1％),1例表现为Riggs型.我院就诊前,仅2例患者疑诊为CSNB,其他诊断为高度近视,弱视或视网膜色素变性.结论 先天性静止性夜盲以视力下降为主要表现,约50％患者有夜盲.该病在我国误诊率很高,ERG检查是诊断重要手段.我国完全型先天性静止性夜盲更多见。

目的 探讨术前定位脊髓跟大动脉(AKA)对主动脉夹层腔内治疗结果的影响.方法 选取2005年3月至2011年9月,中山大学附属第五医院(43例)和复旦大学附属中山医院(174例)共217例因胸主动脉夹层而接受腔内修补手术的患者,男143例,女74例,平均年龄(65±11)岁.依据术前CT动脉造影是否明确定位AKA将其分为两组.记录术中支架移植物的远端锚定水平及术后假腔血栓形成情况.结果 121例(55.8％)患者(A组)术前明确定位AKA,96例(44.2％)患者(B组)未能明确定位.A组患者主动脉获得了较长的支架覆盖范围,其远端锚定区达T8-T10者显著多于B组(59.5％比12.5％,x2=49.85,P＜0.01).而且,平均7.3个月的随访结果表明,A组假腔完全血栓形成的比例也显著高于B组(32.1％比19.1％,x2 =4.34,P＜0.05).结论 主动脉夹层腔内修补时,扩展支架移植物的锚定范围,可促进假腔血栓化和主动脉重塑。

目的 探讨实时三维多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估冠心病的安全性、有效性和应用价值.方法 选取2011年9至11月在解放军总医院心内科住院临床初诊为冠心病的患者14例,进行实时三维多巴酚丁胺超声心动图负荷试验,多巴酚丁胺以5μg·kg-1·min-1为初始剂量,间隔3min依次增加剂量至10μg·kg-1·min-1和峰值剂量20μg·kg-1·min-1,于静息状态、各剂量负荷阶段和试验结束后3 min时采集全容积实时三维超声图像,应用室壁运动计分指数(WMSI)和节段射血分数(rEF)和对各阶段图像分析,两种方法评估结果与冠脉造影术(CAG)进行对比和统计学分析,试验中观察不良反应.结果 所有研究对象均顺利完成负荷试验.WMSI和节段EF评估冠心病病变血管结果和冠脉造影术结果比较差异无统计学意义(P＞0.05),两种方法和CAG有满意的一致性(κ系数分别为0.704和0.759),两种方法诊断参数结果:敏感性78％比89％,特异性92％比88％,阳性预测价值(PPV) 88％比84％,阴性预测价值(NPV) 85％比91％,诊断准确率86％比88％.结论 初步研究表明实时三维多巴酚丁胺超声心动负荷试验是一种快捷,安全、有效的评估冠心病冠脉病变的检查方法,具有重要临床意义,值得推广。

目的 研究脊髓P2Y12受体在大鼠骨癌痛中的作用及其对p38丝裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)表达的影响.方法 雌性SD大鼠40只,用随机数字表法分为5组(n=8):正常组(N)、假手术组(S)、DMSO溶剂骨癌痛组(DA)、骨癌痛组(A)、骨癌痛镇痛组(MA).大鼠左胫骨上段注入经腹水培养的Walker256癌细胞建立骨癌痛模型.建模后第9～12天分别行鞘内注药,S组、A组注射0.9％生理盐水,DA组注射5％二甲基亚砜(DMSO)溶剂,MA组注射MRS2395(400 pmol/μl,溶于5％ DMSO溶液),容量各15μl.注药前后测试大鼠左后足机械痛阈值,术后第12天测完痛阈后取L4～6脊髓,采用免疫组化及免疫荧光法测定脊髓背角磷酸化p38MAPK(p-p38MAPK)表达水平.结果 建模后第9天,与N组(36.1 ±4.0)g、S组(38.9±5.2)g比较,MA组机械性痛阈值下降为(19.8±5.0) g(P＜0.01),第12天p-p38MAPK表达增加(P＜0.01).与DA组(17.7±3.0)g、A组(19.1 ±2.5)g比较,MA组鞘内给药后大鼠机械痛阈值增高,峰值为(26.5±4.7)g(P＜0.05);与DA组(细胞数:43.4±3.8、IOD值:569 ±27)、A组(细胞数:45.0±2.6、IOD值:594±22)比较,MA组(细胞数:20.9±2.2、IOD值:246±25)第12天脊髓p-p38MAPK表达减少(P＜0.01)；但与N组、S组比较,MA组机械痛阈值仍低于正常(P＜0.01),脊髓p-p38MAPK蛋白表达高于N组(细胞数:9.9±2.4、IOD值:82±28)、S组(细胞数:10.9±2.2、IOD值:109 ±25)(P＜0.01).免疫荧光双标显示脊髓背角p-p38 MAPK与小胶质细胞共表达.结论 鞘内注射P2Y12受体抑制剂MRS2395可能通过抑制脊髓背角的p38MAPK磷酸化程度部分减轻大鼠骨癌疼痛。

转移瘤性硬膜外脊髓压迫症(MESCC)是指各种硬膜外转移瘤引起的脊髓或马尾神经压迫性损害症候群.其具有发病急,进展快,短期内即造成严重的神经功能损害,是对肿瘤患者危害较大的并发症之一[1].随着肿瘤诊断和治疗技术的不断进步,肿瘤患者的生存期和生存质量不断提高.硬膜外脊髓压迫症(ESCC)的发病率也不断提高.本文总结了北京协和医院从1995至2011年收治的29例转移瘤性ESCC患者临床情况及治疗经验,现报道如下。

肌萎缩侧索硬化(ALS),又称运动神经元病(MND),是一种累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束,具有上、下运动神经元损害并存的一类异质性的临床综合征.主要临床特征为选择性侵犯上、下运动神经元(MN),出现进行性加重的肌肉萎缩、肌无力及锥体束征,其感觉系统一般不受侵犯.ALS是致命的,因无有效治疗,80％ ～ 90％患者于发病后3～5年死于延髓麻痹、呼吸肌麻痹或肺部感染.ALS呈世界性分布,90％ ～ 95％患者为散发性ALS(SALS),5％ ～ 10％为家族性ALS (FALS).其发病年龄SALS平均为50岁,而FALS通常比SALS晚10年,男女发病之比为1.5∶1.本病发病率约1～2/10万,患病率4～6/10万[1]。

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤,其发病率和死亡率均居首位.肺癌是一种全身性疾病,很多患者在发现肺癌时已处于晚期,早期诊断和早期切除无疑能提高患者的治愈率和生存率.目前,还没有用于肺癌早期筛查的有效手段.随着外周血循环DNA的研究的不断深入,以血循环DNA检测作为肺癌早期筛查的手段逐步走进研究者的视野。

患者男,43岁,3年前无明显诱因下出现声音嘶哑,无咽痛,无痰中带血,患者未予重视.后声音嘶哑进行性加重,1年前无明显诱因下出现咳嗽、咯痰及痰中带血,前后5 ～6次,量少,鲜红色.患者白行服用消炎药(具体不详),后痰中带血消失,但声音嘶哑无明显好转.半年前患者无明显诱因下再次出现咽痛并有咳嗽、咯痰伴少许痰中带血,但无气急及胸闷,患者前来杭州市第三人民医院就诊,门诊行视频喉镜检查后,诊断为"喉部新生物",给予口服抗炎治疗,并建议其住院治疗.患者服药后咽痛消失,声音嘶哑略有好转,但未再继续治疗。

阿替普酶(重组纤溶酶原激活物)是美国国家食品药品监督管理局惟一批准用于治疗急性缺血性卒中的溶栓药物.卒中后应用阿替普酶诱导堵塞的血管再通后,14％ ～ 34％的患者会发生再闭塞,可能的原因是血小板活化.因此神经病学界很多学者认为,应该早期给予抗血小板治疗,但是各国卒中指南均不推荐溶栓后24 h给予阿司匹林抗血小板治疗.为此,以Zinkstok教授为首的荷兰学者对急性缺血性卒中时间窗内应用阿替普酶溶栓治疗后90 min内给予早期静脉注射阿司匹林300 mg的患者进行了观察.其研究结果发表在6月28日《柳叶刀》杂志在线版(Lancet,PublishedOnline June 28,2012)。

根据国家科学技术部1988年颁布的《实验动物管理条例》和卫生部1998年颁布的《医学实验动物管理实施细则》，本刊对论文中有关实验动物的描述，要求写清楚以下事项：（1）品种、品系及亚系的确切名称；（2）遗传背景或其来源；（3）微生物检测状况；（4）性别、年龄、体重；（5）质量等级及合格证书编号；（6）饲养环境和实验环境；（7）健康状况；（8）对动物实验的处理方式。

抑郁症每年影响大约5％的人口,是全球疾病负担的第四大病因,是全球致残的首要原因.抑郁症严重降低了个人和家庭的生活质量,是自杀的危险因素,经常导致其他躯体健康问题的恶化[1].目前抗抑郁药通常需要几周才能产生有益的临床效果,经过急性期治疗之后只有接近50％的患者获得痊愈.在STAR*D研究中,将HAMD-17项评分的50％减分率定义为有效,结果表明抗抑郁药治疗只对一半的患者是有效的[2]。

最近中华医学杂志杨璞等[1]发表的一篇论著《颞叶癫痫大鼠海马CA1区热休克蛋白27的表达》提供了非常有用的信息.文章强调了热休克蛋白27基因(HSP27基因)在神经元保护和病理学发生机制方面的重要性.例如,HSP27在神经病变发展过程中的突显性表达,可以起到保护糖尿病患者中感觉神经元的作用[2].同样地,PEP-1-HSP27基因的转导作用与帕金森病模型中大量黑质细胞的衰减相关[3],其作用是通过减弱多巴胺能神经组织的细胞凋亡进程实现.如FLZ等中间产物在帕金森病中通过诱导HSP27而起到细胞保护作用[4];又如,HSP27通过磷酸化蛋白激酶D而起到防止脑缺血的作用[5].HSP27在急慢性乙醇摄人中也起到神经元保护作用[6].HSP27在脑脊髓炎中起到保护和帮助大脑修复的作用[7].HSP27通过提高淀粉样沉淀起到保护神经元的作用[8]。

侵袭性血管黏液瘤(aggressive angiomyxoma,AAM)是一种罕见的间叶来源黏液细胞肿瘤,好发于女性会阴部,育龄期多见.1983年Steeper等根据该肿瘤侵袭性生长、术后易复发但无远处转移的特点,首次提出AAM的命名,侵袭指肿瘤常发生局部浸润和复发而具有侵袭性[1].2003年,WHO将其归类为深部血管黏液瘤.本文报道2例手术证实AAM的CT表现。

患者男,81岁,因腹胀、纳差1个月余.腹部CT提示:胃窦占位性病变,符合胃癌改变(图1).活检病理:(胃窦)中分化癌;诊断为胃癌人北京协和医院基本外科拟行手术治疗.患者既往有脑梗死病史,左侧肢体活动障碍.颈部CT血管成像(CTA):右颈内动脉闭塞,左颈内动脉开口处重度狭窄(图2).高血压病史,血压控制良好。

患者女,76岁.患者1个月前出现肉眼全程血尿,无尿急尿频及尿痛,伴下腹部坠胀感,在当地对症支持治疗不见好转入安徽医科大学附属省立医院治疗,病程中无发热,无恶心呕吐,大便正常.B超示左肾集合系统内见一个31 mm× 34 mm稍高回声团,边界尚清,欠规则.膀胱充盈良好,内见一73 mm×58 mm稍高回声团,边界尚清、锐利。