2012年 · 第92卷第19期

乳腺癌是全球范围内女性最常见的恶性肿瘤.在我国上海、北京等大城市以及部分沿海城市,乳腺癌发病率已占女性恶性肿瘤的第一位.我国乳腺癌患者中40％为绝经后妇女,70％激素受体阳性.这些乳腺癌患者30％最终会出现复发转移.理论上讲,转移性乳腺癌(MBC)是不可治愈性疾病,治疗的目的是尽可能地延长患者高质量的生存期[1]。

目的 研究髋关节置换(THR)术后大转子骨折的治疗效果.方法 回顾性分析2004至2009年收治的11例THR术后大转子骨折患者,男3例,女8例；年龄52 ～ 79岁,平均69岁.发现大转子骨折距THR术后2d～95个月.2例术后第2天发现,3例术后7个月内常规复诊发现,6例有明确外伤史,5例发生于术后2年以上.骨折移位距离平均12 mm(3 ～38 mm).10例保守治疗,自发现骨折起,患髋部分负重6～12周,避免主动性外展.1例切开复位缝合.所有患者定期随访,了解患髋疼痛、活动功能；观察步态,Trendlenburg征；摄患髋正侧位片,测量骨折移位距离,评价骨折愈合.结果 所有患者均获随访12～68个月,平均40个月.末次随访时患髋关节均无疼痛,活动正常.10例保守治疗者1年随访时步态正常,Trendlenburg征阴性,末次随访骨折移位距离均未见增加.5例呈骨性愈合,6例为纤维愈合.结论 THR术后大转子骨折通常较为稳定,采用保守治疗可获较好疗效。

目的 分析良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的误诊情况.方法 收集第二军医大学附属长征医院眩晕门诊自2010年10月至2011年1月间就诊的以“头晕”为主诉的287例患者中曾有误诊经历的48例BPPV患者的临床资料,总结其临床特点.48例患者均由Dix-Hallpike或Roll test 诱发试验确诊.结果 (1)临床特征:48例患者的年龄31～87岁,平均年龄(54±12)岁,病程1d至19年,其中女性占79.2％ (38/48),男性占20.8％(10/48)；其中后半规管BPPV占75.0％ (36/48),水平半规管BPPV占20.8％( 10/48),混合型BPPV占4.2％ (2/48)；48例患者全部予以成功复位,其中确诊后当日成功复位41例(85.4％),随访期间6例(12.5％)曾有复发.(2)首诊科室依次为:综合内科43.8％ (21/48),神经内科27.1％(13/48),骨科18.7％( 9/48),耳鼻喉科2.1％(1/48),其他8.3％( 4/48).所有患者中68.7％(33/48)首诊于普通门诊,另外31.3％ (15/48)首诊于急诊室相应科室.(3)第一次就诊时的诊断:椎基底动脉供血不足/脑供血不足27.1％(13/48),颈椎病27.1％(13/48),脑梗死4.2％(2/48),梅尼埃病2.1％ (1/48),其他10.4％ (5/48),未给出诊断29.1％(14/48).(4)人均就诊3.4次(164 次/48例).(5)患者最常接受的检查:头颅CT(28例次),颈椎MRI( 19例次),头颅MRI(18例次),颈椎X片(18例次),颈椎CT(8例次).结论 本研究中的BPPV误诊患者,以中年女性为主；误诊者首诊科室以综合内科及神经内科常见.临床科室,尤其是内科和神经内科应重视Dix-Hallpike或Roll test诱发试验的应用,以减少BPPV的误诊和医疗资源的浪费。

目的 对临床应用介入微创疗法治疗深静脉血栓及其并发症-巨块型肺动脉血栓的疗效和安全性进行探讨.方法 对解放军总医院2000年10月至2010年3月收治的20例巨块型肺动脉栓塞患者,在经过下肢盆腔多普勒超声波检查、胸部增强CT以及血管造影确诊后,使用介入微创疗法对患者开展治疗,这20例患者部分是深静脉血栓(DVT)合并肺动脉血栓栓塞,且有8例为急性巨块型肺动脉栓塞.治疗期间,有11例次行经导管血栓抽吸、捣碎；有7例次行保留导管溶栓术；有11例次行下腔静脉过滤器置入术；有4例次行金属支架开通髂静脉阻塞术.所有患者在术后都给予低剂量溶栓和肝素治疗,在1周后改为长期口服抗凝剂治疗.术后随访6～24个月,患者复诊胸部X片、超声波以及增强CT.结果 血栓抽吸、捣碎成功率100％,髂静脉支架置入术成功率100％,患者无重大并发症发生；巨块型肺动脉栓塞病情均累及患者的肺主干以及分支,患者动脉血压、氧饱和度均低于正常值,经过介入治疗后患者临床症状以及动脉血管造影主要结果均有明显改善.结论 在治疗深静脉血栓及其并发症——巨块型肺动脉栓塞时介入方法有着重要的意义,可以较为安全、有效的对深静脉血栓及巨块型血栓进行治疗。

目的 探讨多层螺旋CT动脉期成像评价颈内动脉管径.方法 2009年5月至2010年6月期间,在丽水市人民医院行脑血管增强扫描检查510例患者中,260例行颅脑CT增强扫描的检查者,动脉期图像经工作站三维重建颈内动脉,观察测量颈内动脉,在MPR图像上进行颈内动脉各段管径的测量,按性别分2组、按年龄分3组(25～ 40岁、41 ～60岁和61 ～ 85岁)进行统计学分析.结果 男女之间、不同年龄组之间颈内动脉管径的数值及差异均具有统计学意义(均P ＜0.05).结论 多层螺旋CT动脉期成像能较好评价颈内动脉的管径,为临床诊断提供参考数据。

目的 探讨神经内镜在胶片为支撑通道下治疗高血压脑室出血的临床应用价值及疗效.方法 对象为2010年4月至2011年10月贵州省人民医院收治的32例高血压脑室出血患者,在胶片为神经内镜支撑通道的辅助下清除脑室内血肿,对其疗效及预后进行分析.结果 32例患者术后第1天头颅CT检查平均血肿清除率85.4％.入院时格拉斯哥昏迷GCS评分(Glasgow Coma Scale)平均分12.6,术后第1周GCS均分9.7.死亡1例,再出血3例,2例发生颅内感染.术后3个月随访,格拉斯哥预后GOS评分(Glasgow Outcome Scale)分级:Ⅴ级17例、Ⅳ级7例、Ⅲ级5例、Ⅱ级3例.结论 神经内镜在胶片为支撑通道辅助下治疗脑室出血具有明显的优势,清除血肿量较多,并发症少。

目的 探讨门冬胰岛素在治疗妊娠期糖尿病孕妇(GDM)的疗效.方法 经医院伦理委员会审核通过,孕妇自愿签署统一的知情同意书.将需要胰岛素治疗的GDM孕妇按1∶1配对,共80例孕妇,分为门冬胰岛素组和生物合成人胰岛素组各40例,比较两组第1、3、5天3餐餐后2h血糖以及母婴结局.结果 两组孕妇比较使用胰岛素治疗后第1、3、5天3餐后2h血糖,仅第3天早餐后2h血糖门冬胰岛素组(6.9±0.9)mmol/L,生物合成胰岛素组(7.5±1.4) mmol/L,两组比较差异有统计学意义,P＜0.05.两组孕妇胰岛素用量、血糖达标时间、分娩孕周等差异无统计学意义,P＞0.05,孕妇满意度门冬胰岛素组87.5％,生物合成人胰岛素组75％,差异有统计学意义,P＜0.01.两组孕妇并发症及新生儿结局差异均无统计学意义(均P＞0.05).结论 门冬胰岛素治疗GDM孕妇安全有效。

目的 探讨鳞状细胞癌抗原(SCC-Ag)在宫颈鳞状细胞癌辅助诊断、治疗及预后监测中的临床意义.方法 收集2008年8月至2010年10月于中国医科大学附属盛京医院妇科病房治疗的宫颈鳞癌病例1195例、非鳞癌类型宫颈癌54例,宫颈上皮内瘤变病例325例及健康妇女病例69例的血清SCC-Ag浓度,回顾性分析其与宫颈鳞状细胞癌临床病理特征的相关性,及其在诊断、治疗和随访监测中的水平变化.结果 血清SCC-Ag对于宫颈鳞状细胞癌诊断的敏感度和特异度分别为62.32％和90.10％,其对宫颈癌诊断的最佳临界值为1.45 μg/L.治疗前血清SCC-Ag水平在宫颈鳞状细胞癌的临床分期、组织分化程度、浸润深度、淋巴结转移间差异均有统计学意义(均P ＜0.01).106例进行根治性手术及264例接受放化疗的宫颈鳞癌患者治疗后血清SCC-Ag水平明显下降,与治疗前比较差异均有统计学意义(均P＜0.05).血清SCC-Ag浓度与人乳头瘤病毒(HPV)机会性感染存在关联(均P ＞0.05).治疗前血清SCC-Ag浓度用于估计早期宫颈鳞癌淋巴结转移和宫颈鳞癌预后风险的最佳临界值分别为2.15和12.1 μg/L.结论 SCC-Ag是宫颈鳞癌较特异的肿瘤标志物,与宫颈鳞癌的各项临床病理特征相关,对宫颈鳞癌的辅助诊断、治疗效果评价以及预后监测具有重要的临床参考价值。

目的 比较前路和后路内固定方法治疗胸腰椎结核的疗效.方法 2004年1月至2009年12月解放军第三○九医院骨科采用病灶清除、植骨融合及前路或后路固定方法治疗成年胸腰椎结核患者241例,189例获得平均37个月的随访(22～72个月).其中157例患者术前四联(HRZE)抗结核药物治疗3～6周,其余32例伴有脊髓、神经压迫症状,抗结核药物治疗6～18 h后手术治疗.除8例跳跃性胸腰椎结核患者采用杂交的前路和后路内固定术外,前路固定方法治疗74例(A组),后路固定方法治疗107例(B组).结果 术后3～6周两组患者的局部症状明显减轻.A组14例术前伴有脊髓神经损伤症状,术后10例(71％)恢复良好(ODI功能障碍指数＞50％)；B组19例伴有脊髓神经损伤症状,术后14例(74％)恢复良好(P＞0.05).两组患者术前红细胞沉降率分别为43.6 mm/h和42.4 mm/h,术后8～12周恢复正常.术后脊柱后凸畸形矫正角度A组为11.5°,B组为12.6° (P ＜0.01).末次随访时,A组矫正角度丢失为6.8°,B组为6.1 °(P＜0.01)；A组融合率为92.5％,B组为91.8％(P＞0.05).两组患者均没有严重的手术并发症发生.结论 只要手术适应证选择正确,胸腰椎结核在不同手术方式下采用前路或后路内固定治疗,都能获得较好疗效.但后路固定在矫正后凸畸形并维持矫正角度方面要优于前路固定。

目的 分析不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCAB)患者术后透析的危险因素.方法 回顾性分析首都医科大学附属北京安贞医院2007年11月至2009年2月2379例OPCAB患者围手术期资料,根据术后是否使用透析治疗分为透析组与非透析组.结果 术后透析治疗54例,透析发生率为2.3％,透析组术后病死率为18.5％,非透析组术后病死率为0.9％.单因素分析表明,术中室颤、术中紧急中转体外循环、术前房颤、术中房颤、术前肾功能异常、术中使用大剂量肾上腺素、室壁瘤、合并瓣膜病、高血压、年龄以及搭桥支数与术后透析相关.多因素逻辑回归分析表明,术中室颤(OR=4.825,95％CI1.696 ～ 13.730)、术中大剂量肾上腺素(OR =2.182,95％ CI 1.124 ～4.234)、高血压(OR =2.059,95％ CI 1.045～4.059)、年龄(OR=1.051,95％ CI 1.017～1.086)、搭桥支数(OR=0.578,95％ CI 0.410～0.815)是术后透析的危险因素.结论 术中室颤、术中大剂量肾上腺素、高血压、年龄、搭桥支数是术后透析的独立危险因素。

目的 分析双眼虹膜角膜内皮综合征病例误诊原因.方法 以回顾性病例系列研究分析北京同仁医院眼科中心自1998年1月至2011年12月期间接诊的误诊双眼双眼虹膜角膜内皮(ICE)综合征病例,同时检索1982-2011年国内公开报道的双眼ICE综合征的病例.对其病史、主要症状以及角膜、虹膜、房角等资料加以分析,并将ICE综合征与易于之混淆的Axenfeld-Rieger综合征、后部多形性角膜营养不良及陈旧性虹膜炎的临床表现及体征进行对比,分析导致误诊双眼ICE综合征的原因.结果 我院曾经接诊诊断双眼ICE综合征病例共10例,20只眼,最终确诊Axenfeld-Rieger综合征5例,后部多形性角膜营养不良2例,陈旧性虹膜炎3例.检索的国内文献中双眼ICE综合征报道共9篇,记录患者18例.对其资料分析显示:10例患者不能排除Axenfeld-Rieger综合征,2例患者不能排除后部多形性角膜营养不良,6例患者病例资料缺失,不能进一步判断.结论 双眼发病ICE综合征病例多为误诊,我们检索的国内病例报告中,尚难确定存在双眼ICE综合征病例.角膜内皮细胞特征性改变,特别是角膜内皮镜检查发现ICE细胞,是ICE综合征确诊依据,也是鉴别Axenfeld-Rieger综合征、后部多形性角膜营养不良及陈旧性虹膜炎等疾病的重要依据。

目的 制作可注射式壳聚糖/β-甘油磷酸钠/胶原蛋白支架并观察其对成肌细胞生长分化的影响.方法 将2wt％的壳聚糖(C)、50wt％的β-甘油磷酸钠(β-GP)及2g/L的胶原蛋白(Co)溶液于冰上按体积比5∶1∶6混合,制成温敏性可注射凝胶支架C/GP/Co.用不同浓度的支架浸提液培养成肌细胞,通过相对增殖率评价该支架的细胞毒性；比较成肌细胞在常规培养和支架表面培养时的生长分化情况；将成肌细胞包裹于支架中进行三维培养,动态观察细胞生长情况.结果 浸提液培养实验证实C/GP/Co支架无细胞毒性；成肌细胞在支架表面培养时增殖率无显著变化(P＞0.05),但融合指数及肌管体积显著增加[(39.5±5.7)比(45.3±5.5),(4.56±0.89)比(6.53±1.02),(P＜0.05)]；激光共聚焦显微镜及扫描电镜观察可见成肌细胞在三维支架内生长、增殖状态良好.结论 C/GP/Co支架有望用于成肌细胞培养及移植。

目的 通过对经典Wnt/β-连环蛋白通路的干涉,观察其对小鼠在位内膜间质细胞相关功能的改变及子宫内膜异位症的模型建立的影响.方法 小鼠分组注射Wnt/β-连环蛋白通路激活或阻断剂后取其子宫内膜,一部分用于蛋白免疫印迹,免疫组织化学等方法检测在位内膜相关因子及以Boyden侵袭小室、蛋白免疫印迹检测内膜间质细胞的侵袭能力.其余组织建立子宫内膜异位症模型,并以免疫组化、QPCR检测通路相关因子.结果 蛋白免疫印迹提示,激活组β-连环蛋白、GSK3β、APC水平显著高于抑制组(P＜0.01)；Boyden侵袭小室提示激活组(113±12)个的穿膜细胞数明显高于对照组(64±13)个,蛋白免疫印迹检测Boyden小室的基质细胞VEGF及MMP-9的表达,经灰度扫描分析显示,激活组较对照组升高(分别升高35.6％,27.4％)和抑制较对照组下降(分别降低12.3％,30.4％)；免疫组化提示抑制组E-钙黏素蛋白呈阳性表达,激活组VEGF蛋白呈强阳性表达；QPCR检测激活组异位内膜Wnt3,Wnt7,GSK3β,Lef,E-钙黏素浓度高于抑制组(均P＜0.05).结论 Wnt/β-连环蛋白信号通路可能通过促进内膜细胞的增殖,加强内膜异位种植、侵袭、转移和血管生成的能力,从而导致子宫内膜异位症的发生。

癫痛是常见的神经系统慢性疾病之一,研究发现37％～70％的癫痫患者合并有神经精神障碍[1-3],如抑郁、焦虑和注意力缺陷/多动障碍(ADHD)等[4-5],其中ADHD可能与儿童、青少年癫痫关系密切.注意力缺陷/多动障碍是指一种以与发育程度(年龄)不相符的注意力不集中、多动、冲动行为为主要特征的精神病理障碍.研究表明癫痫患儿中ADHD的发病率明显高于普通儿童,但到目前为止,癫痫患儿易出现ADHD的病理生理机制尚不清楚,癫痫临床发作情况、脑电图痫样放电、抗癫痫药物(AEDs)与ADHD之间的关系以及ADHD的治疗(哌甲酯)是否会加重癫痫发作等尚无定论,因此,本文参考近些年的一些文献,对上述内容进行了综述。

再狭窄与闭塞一直是影响血管腔内治疗远期效果的重要问题之一.镍钛合金支架问世以来,文献报道支架置入12个月后出现的支架内再狭窄(ISR)中,狭窄程度＜50％的再狭窄仅占全部ISR的54％ ～ 68％,这一结果并不令人满意.与髂动脉这类弹性动脉相比,股腘动脉经皮经腔血管成形术(PTA)中期通畅率更低,术后1年再狭窄率40％～60％[1-3],10 cm以上的广泛股浅动脉病变PTA,其1年再狭窄率超过70％.远期通畅率过低使得腔内治疗仍无法完全替代外科旁路手术处理大多数膝上动脉闭塞导致跛行或严重肢体缺血的患者.单独应用球囊血管成形治疗ISR失败率很高,近年来的研究尝试了许多办法,希望能够有效降低ISR的发生率,但均未达到令人满意的效果。

抑郁症( depression)是一种常见的心境障碍,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,且心境低落与其处境不相称.临床表现为闷闷不乐、悲伤、对愉快或不愉快的事件反应迟钝,动机降低,兴趣和(或)快乐感丧失,注意力下降,犹豫不决或踌躇,丧失自信或自尊,无价值感,无理由地自责,或不恰当的罪恶感,无助,悲观,无望,想死和自杀观念;部分病例有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状.应该引起非精神科医生关注的是抑郁症患者存在大量躯体不适感,可能就诊于临床各科室.抑郁症患者可能存在的躯体不适感归纳如下:(1)基础功能的改变:失眠和(或)睡眠过多,食欲和体重的降低或增高,性欲下降;(2)精力的改变:疲劳,衰弱感,精力下降,缺乏活力;(3)身体感觉:慢性疼痛,寒冷感,烧灼感,肢体沉重,其他任何含糊、不能区别的不适感觉;(4)内脏症状:胃肠道主诉,心血管主诉,其他的身体功能的含糊主诉。

中华医学杂志开辟“疑难病例析评”栏目。结构分“病历摘要”和“分析与讨论”两部分。与本刊“临床病理讨论”栏目文稿的不同之处为：（1）作者在文题下署名，而非仅在文末注明由何人整理，作者拥有本文的著作权。（2）“分析与讨论”部分不采用依次发言的形式，而由作者系统归纳，形成思路清晰、条理清楚、分析得当、科学性强的原创性临床论文。论文性质等同于本刊“论著”。（3）所分析的病例不一定都具备病理检查结果，但必须经科学手段确诊。

为积极推动显微骨科和髋关节外科的发展，由中华医学会骨科学分会骨科显微外科（修复）学组、中国修复重建学会骨缺损及骨坏死学组、《中华医学杂志》和大连大学附属中山医院共同举办国家级继续教育项目“全国显微修复研讨会暨第九届全国骨坏死治疗学习班”拟于2012年7月28—29日在美丽的海滨城市大连召开。

患者女,73岁.因突发下肢无力3h,呼吸困难2h余于2010年11月入住湖北医药学院附属太和医院.入院情况:3h前突发双下肢无力,不能活动,无肢体疼痛感,伴小便失禁,无肢体抽搐及意识障碍.2h前突发呼吸困难,张口呼吸,呈端坐位;伴胸闷,大汗淋漓,皮肤湿冷,无咳嗽咳痰,无胸痛.既往史:无间歇性跛行病史;半年前曾因冠心病陈旧性下壁心肌梗死,心房纤颤,心力衰竭,心功能Ⅳ级在我院治疗;否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史,否认手术、外伤史,否认药物过敏史.体格检查:神志清楚,张口呼吸,双下肢皮肤湿冷,面色苍白,呼吸浅快,口唇稍紫绀,双侧瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射存在,颅神经检查无异常.双肺满布干湿性啰音.心界左大,心尖搏动点位于胸骨左缘第六肋间腋前线,心率140次/min,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,未闻及杂音.腹平软,腹主动脉听诊区未闻及异常,肠鸣音正常。