2019年 · 第99卷第33期

全内镜下脊柱手术目前在腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根型颈椎病的手术治疗中已经扮演重要角色，显示出较好的疗效及较高的安全性。全内镜下胸椎手术的使用报道较少、争议较大，其疗效及安全性倍受业界诟病。作者结合以往文献及自己的临床经验，对全内镜下胸椎减压手术技术及相关争议进行浅析。

近年来，内镜下腰椎手术已经从单纯减压发展到能够同时实现减压与融合，虽然取得了令人满意的近期疗效，但与此同时，并发症率较高及远期临床疗效不确定仍是目前存在的问题。本文从这种技术存在的问题、关键技术及应遵循的原则等方面进行探讨，以期为致力于从事这项技术的外科医师提供参考。

目的 分析中晚孕期正常胎儿脑室和后颅窝池生长发育随孕周的变化规律及与胎儿性别的相关性，并制定磁共振（MR）产前诊断参考标准。 方法 回顾性分析2012年6月至2017年8月在复旦大学附属妇产科医院影像科行磁共振成像（MRI）检查无中枢神经系统异常的胎儿共633例，平均孕周18.9~40.6（27.0±4.1）周。在MRI图像标准层面测量胎儿侧脑室三角区宽度（LVTW）、第三脑室宽度（TVW）、第四脑室宽度（FVW）、第四脑室前后径（APDFV）、透明隔间腔宽度（CSPW）以及小脑延髓池宽度（CMW）。分析各指标与孕周及胎儿性别的相关性，并计算各指标正常参考值。各指标与胎儿性别的相关性采用Spearman相关分析，与孕周的相关性采用Pearson相关分析，与孕周高度相关性指标进一步行回归分析，男女胎儿组间各测量指标及孕周均值比较采用两独立样本t检验，左、右侧脑室宽度（LLVTW、RLVTW）均值比较采用配对样本t检验。 结果 （1）中晚孕期胎儿LLVTW、RLVTW、TVW、CSPW及CMW分别与孕周呈中、低度相关（相关系数r值分别0.311、0.277、0.207、0.226、0.295，均P<0.01）；FVW及APDFV均与孕周显著线性相关（r=0.802、0.831，均P=0.000），线性回归方程分别为：y=0.022×孕周-0.043（调整R2=0.642）；y=0.018×孕周-0.159（调整R2=0.690）。（2）LLVTW、RLVTW、FVW、APDFV、CSPW均与胎儿性别不相关（r=-0.078、-0.057、-0.087、-0.004、0.024，P=0.124、0.258、0.085、0.931、0.618，均P>0.05）；TVW、CMW与胎儿性别相关（r=-0.310、-0.180，P=0.000、0.006，均P<0.05）。（3）LLVTW、RLVTW均值分别为（0.71±0.13）cm、（0.68±0.13）cm，两者差异有统计学意义（t=3.180，P=0.002）；CSPW均值为（0.59±0.15）cm，TVW及CMW男、女胎儿均值分别为：（0.17±0.05）cm、（0.16±0.06）cm和（0.68±0.15）cm、（0.58±0.15）cm。相应MRI产前诊断标准分别为：LLVTW 1.1 cm，RLVTW 1.0 cm，CSPW 1.0 cm，TVW 0.3 cm，CMW（男1.1 cm，女1.0 cm）。 结论 中晚孕期正常胎儿脑室及后颅窝池均随孕周增加表现出不同程度增长趋势，TVW及CMW与胎儿性别相关。依据孕周及胎儿性别间差异分别制定脑室及后颅窝池的正常参考值，可为MRI产前诊断提供准确参考。

目的 探讨增强CT征象联合纹理分析参数鉴别胰头肿块型胰腺炎与胰头癌的价值。 方法 回顾性收集2014年1月至2017年12月间南京中医药大学附属医院及皖南医学院第一附属医院经手术或活检病理证实的21例胰头肿块型胰腺炎与47例胰头导管腺癌患者。统计患者的性别、年龄等一般资料和CT征象，选择胰实质期进行纹理分析。对纹理参数进行最小绝对收缩和选择算子（LASSO）法进行降维处理。根据Shapiro-Wilks正态性检验结果，对连续型变量采用两独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。分类变量采用χ2或Fisher精确概率检验。运用多因素回归分析，建立CT征象、CT纹理分析、CT征象加纹理分析预测模型。受试者工作特征（ROC）曲线用于评价单个指标和各预测模型的诊断效能，Delong检验用于比较各模型的曲线下面积（AUC）值差异是否有统计学意义。 结果 CT征象预测模型由胰实质期病灶CT值和胰管贯穿征组成，纹理分析预测模型由均方根和135°方向低灰度游程优势（low grey level run emphasis_angle135）组成，二者的AUC值差异无统计学意义（Z=0.150，P>0.05）。CT征象和纹理分析联合的预测模型诊断效能最高（AUC值0.944，敏感度83.0%，特异度95.2%，阳性似然比17.43，阴性似然比0.18），同CT征象预测模型（Z=2.008，P<0.05）和纹理分析预测模型（Z=2.236，P<0.05）差异均有统计学意义。 结论 CT征象模型和纹理分析模型对胰头肿块型胰腺炎和胰头癌具有一定的鉴别诊断价值，增强CT联合纹理分析模型具有最好的诊断效能，可以进一步提高鉴别诊断能力。

目的 探讨预后营养指数（PNI）和表观扩散系数（ADC）在肝细胞癌（HCC）患者肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗中的临床应用价值。 方法 回顾性分析2017年10月至2018年12月在大连医科大学附属第二医院首诊并接受TACE治疗的巴塞罗那分期B期（BCLC B）的HCC患者77例，其中男64例、女13例，平均年龄（54±13）岁。术后1个月时依据修改后实体瘤评价标准（mRECIST）评价TACE疗效，将入组患者分为TACE有效组41例（53.2%）和TACE无效组36例（46.8%），比较PNI和ADC单独以及联合评价患者TACE疗效的能力和二者间关系。 结果 入组患者总体的术后PNI<术前，47.7±6.6比48.3±5.9（P<0.05），TACE有效组PNI在术前和术后均高于TACE无效组，49.9±6.0比46.6±5.3，50.6±6.4比44.4±5.1（均P<0.05），不同疗效组内PNI的差异无统计学意义（P>0.05）。术后瘤区ADC值高于术前瘤区ADC值[（1.43±0.15）×10-3 mm2/s比（1.28±0.08）×10-3 mm2/s，P<0.05]，术后瘤区ADC值与术后正常肝实质ADC值的差异均无统计学意义（均P>0.05）。入组患者总体的术后PNI和瘤区ADC值间存在线性相关（P<0.05）。PNI和ADC值术前预测TACE疗效的阈值分别为51.05和1.32×10-3 mm2/s；术后评价阈值分别为50.11和1.41×10-3 mm2/s。术后PNI和ADC联合评估TACE疗效的价值最高。 结论 TACE术后的PNI和瘤区ADC两者间相关，二者都可用于预测和评价HCC患者的TACE疗效，两者联合可进一步提高疗效预测和评价的能力。

目的 初步探讨以肠内营养混悬液为混合介质的超声造影剂在重症患者留置鼻肠管定位中的价值。 方法 选取2018年6月1日至2019年4月1日浙江省人民医院重症医学科已留置鼻肠管的重症患者45例，其中男30例，女15例，平均年龄为（63±17）岁。选取肠内营养混悬液百普力作为研究介质，前期通过体内外实验明确其超声显像性能；通过体外实验明确微泡超声造影剂与百普力的最佳混合配制比例，静置并动态观察其稳定性。利用常规超声明确鼻肠管位于消化道内，开启超声造影模式，将以百普力为混合介质的超声造影剂注入鼻肠管，实时观察并记录鼻肠管走行及头端位置。以腹部X线或CT检查结果作为"金标准"对超声定位结果进行判定，结果一致者代表定位成功。 结果 体内外实验显示百普力具有良好的超声显像均匀度及穿透力，可清晰显示充盈肠段的范围及边界；体外实验显示微泡超声造影剂与百普力按1∶1 000与1∶500比例配制成的造影剂显影效果最佳，静置10 min以内具有最佳的分布均匀度及稳定性。45例患者中应用超声造影剂成功定位鼻肠管43例（95.6%），一次即成功定位39例，所需时间为（1.6±0.5）min，需多次超声造影定位成功4例，所需时间分别为（5.1±0.5） min，其中1例为胃内折曲，1例于十二指肠降部折曲回胃内。2例（4.4%）定位失败。所有患者检查过程中均未出现明显并发症。 结论 以肠内营养混悬液为混合介质的超声造影剂兼具营养液与微泡超声造影剂的优势，可便捷、安全、有效显像及定位重症患者留置鼻肠管的走行及头端。

目的 探讨特发性颅内压增高（IIH）伴缺铁性贫血（IDA）的临床特点、影像学表现及预后等。 方法 应用回顾性病例分析方法，对北京同仁医院2011年1月1日至2018年2月28日住院IIH患者307例进行筛查，发现贫血患者49例（15.96%），IDA 45例（14.66%），最后入组36例，对这些患者的临床特点、影像学表现、治疗预后等进行分析。 结果 IIH合并IDA以育龄期女性（34/36）更为多见，肥胖超重者共30例（83.33%），多亚急性或慢性病程，IIH早期常因视觉症状首诊眼科。首发症状以头痛伴/不伴视觉症状最多见[27例（75.00%）]。头MRI均有空蝶鞍或部分空蝶鞍，DSA发现2例静脉窦血栓。34例女性患者中24例有单纯月经量多或月经紊乱。所有患者均给予醋甲唑胺降颅压及铁剂治疗；有5例患者给予低分子肝素序贯华法林治疗；5例行妇科手术；2例男性痔疮患者行痔疮手术。有7例患者因视力损害重等行腰大池-腹腔分流手术。随访患者颅内压下降，视功能等也明显改善。 结论 IIH好发于育龄期肥胖或超重女性，IDA可能是IIH发病的一个重要病因。IIH会导致严重的不可逆的视功能损害，要尽早识别和积极的治疗。纠正贫血可以明显改善IIH的临床症状。对视功能较差或进展较快的IIH患者可以手术干预尽快降低颅压改善预后。

目的 探讨全程神经内镜技术在椎-基底动脉压迫型显微血管减压术中的手术方法、特殊技巧和手术疗效。 方法 对北京世纪坛医院2016年1月至2018年6月收治的13例椎-基底动脉作为直接或间接责任血管的脑神经疾病患者，进行了全程内镜下的显微血管减压术（MVD）治疗，其中面肌痉挛患者11例，三叉神经痛患者2例。回顾性分析其内镜手术过程和手术疗效。 结果 13例患者均顺利完成全程内镜下显微血管减压术。术中发现椎动脉直接压迫6例，基底动脉直接压迫2例，基底动脉移位推挤其他血管共同压迫5例（小脑上动脉1例，小脑前下动脉4例）。术中直接将垫棉置入压迫点2例，采用"预垫"技术放置垫棉7例，采用"架桥"技术放置垫棉4例。随访8~38个月，患者症状完全消失12例，明显改善1例。无术后出血、小脑梗死和颅内感染等严重并发症，无死亡病例。 结论 全程神经内镜下操作可完成椎-基底动脉压迫型MVD术，术中减压效果确实，手术疗效良好。灵活运用"预垫"和"架桥"等内镜下单手操作放置垫棉的特殊技术是顺利完成手术的重要技术保障。

目的 比较3种不同扳机方法诱导排卵后行宫腔内人工授精（IUI）助孕治疗的不孕患者的妊娠结局。 方法 收集2016年7月至2018年6月在浙江大学医学院附属妇产科医院行第一次或第二次IUI的患者资料，按不同药物扳机诱导排卵进行分组，分为绒促性素（HCG）组154例、促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）组94例、HCG联合GnRHa双扳机组93例。回顾性分析3组的一般情况和IUI妊娠结局（主要指标包括临床妊娠率和28周以上持续妊娠率，次要指标包括生化妊娠率、流产率、异位妊娠率和多胎妊娠率）。 结果 不孕患者IUI治疗临床妊娠率和28周以上持续妊娠率在HCG组、GnRHa组、HCG联合GnRHa双扳机组分别为18.2%、24.5%、22.6%和16.9%、19.1%和18.3%（P>0.05），差异无统计学意义，次要指标在3组中差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 HCG、GnRHa、HCG联合GnRHa双扳机等扳机方法均能有效地诱导排卵，对IUI妊娠结局影响接近。

目的 观察静脉注射格拉司琼与内关穴注射0.9%氯化钠对妇科腹腔镜手术患者术后恶心呕吐的影响。 方法 按前瞻性随机对照研究设计。选择北京航天总医院和南京医科大学附属杭州医院2017年2月至2018年11月期间择期行腹腔镜手术且不要求术后静脉镇痛泵镇痛的妇科患者94例，随机数字表法分为3组：双侧非穴位注射0.9%氯化钠+静脉注射格拉司琼（A组，n=31）、双侧内关穴注射0.9%氯化钠+静脉注射0.9%氯化钠（B组，n=33）和双侧内关穴注射0.9%氯化钠+静脉注射格拉司琼（C组，n=30）。分别记录患者年龄、体质指数（BMI）、手术术式和历时、麻醉历时、术中入液量和出液量、术毕至拔除气管导管时间、术毕至听从指令时间、麻醉恢复期呼吸抑制、躁动、心律失常等不良反应，根据术后12 h的恶心视觉模拟评分（NVAS）评估恶心呕吐的严重程度，记录给予止吐药的剂量及次数、肛门首次排气时间及术后24 h的疼痛评分；分别在入手术室后、拔管清醒后、术后12 h检测患者胃动素水平。 结果 A、B、C组术后恶心呕吐发生率分别为35.5%、33.3%、10.0%，差异有统计学意义（χ2=0.654，P<0.05），术后12 h血浆胃动素水平分别为（564±76）、（559±84）、（472±69）ng/L，差异有统计学意义（F=14.033，P<0.05），C组恶心呕吐发生率和术后12 h的胃动素水平均低于A组和B组；A、B、C组术后肛门首次排气时间分别为（19±8）、（19±7）、（14±8）h，差异有统计学意义（F=4.532，P<0.05），C组早于A组和B组。 结论 穴位注射0.9%氯化钠和静脉注射格拉司琼均能有效降低妇科腹腔镜手术后恶心呕吐的发生率，但静脉注射格拉司琼联合内关穴注射0.9%氯化钠效果更优，且能促进术后首次排气，有利于快速康复。

目的 分析腹部手术患者导管相关性右颈内静脉血栓的危险因素。 方法 选取苏州大学附属第一医院行腹部手术且右颈内静脉置管的患者125例，年龄18~90岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级。根据最终是否形成导管相关性血栓将患者分为无血栓组和血栓组。所有患者都在手术开始前行彩色多普勒超声引导下右颈内静脉穿刺置管，并在术后每天进行彩色多普勒超声监测直至拔除右颈内静脉导管，同时记录患者的年龄、性别、体质指数、术前Caprini评分、术中出血量、手术时间、麻醉时间，并在术后第3天检测所有患者D-二聚体水平。 结果 术后出现导管相关性右颈内静脉血栓的发生率为12.8%（16/125）。血栓组16例，男9例，女7例，平均年龄（73±7）岁，体质指数（22.8±2.9）kg/m2，术前Caprini评分为（6.1±1.4）分；无血栓组109例，男72例，女37例，平均年龄（66±11）岁，体质指数（22.6±2.9）kg/m2，术前Caprini评分为（5.9±1.3）分。两组患者在年龄、性别比、体质指数、术前Caprini评分方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。血栓组手术时间、麻醉时间、出血量以及术后第3天D-二聚体水平分别为（189±46）min、（211±59）min、（288±96）ml、（3.4±1.6）mg/L，无血栓组则分别为（139±39）min、（171±46）min、（175±114）ml、（2.0±0.9）mg/L，其中手术时间、出血量以及术后第3天D-二聚体水平差异均有统计学意义（U=10.768、359.000、390.000，均P<0.05），麻醉时间差异无统计学意义（P>0.05）。手术时间、出血量及术后第3天D-二聚体水平是导管相关性血栓形成的独立危险因素（OR=10.037、1.011、3.274，均P<0.05）。 结论 腹部手术患者导管相关性右颈内静脉血栓的发生率高，与患者的手术时间、出血量、术后第3天D-二聚体水平等因素密切相关。

目的 报道5例孤独症谱系障碍伴癫痫患者的临床表现及染色体检测结果，以提高对染色体拷贝数变异相关神经精神发育障碍的认识。 方法 收集2017年9月至2018年9月首宣武医院收治的5例孤独症谱系障碍伴癫痫患者的临床资料，包括病史、智力水平、发育水平、体格检查、头颅影像及脑电图。通过高通量全基因组测序对5例患者及其双亲进行基因检测。 结果 5例孤独症合并癫痫患者，其中男4例，女1例。5例患者均有轻度的智力减退。其中1例患者有明显的生长发育迟缓及颅面部畸形。癫痫的平均起病年龄为6.3岁（7个月至16岁），发作形式主要为强直阵挛发作。5例患者服用抗癫痫药物后发作均明显减少。基因检测结果提示5例患者均携带拷贝数变异，其中3例文献报道致病性明确，2例尚未见报道，分别为染色体16p13.3重复及染色体21q22.3缺失，是新发现的拷贝数变异。 结论 本研究结果支持孤独症谱系障碍伴癫痫发作常与拷贝数变异相关，如Williams-Beuren区重复综合征、染色体15q11.2重复综合征及染色体15q11.2缺失综合征等。本研究在2例孤独症谱系障碍伴癫痫发作患者中发现新的拷贝数变异，分别为染色体16p13.3重复及染色体21q22.3缺失。

回顾性分析7例鞍区非垂体腺瘤罕见病患者的临床病变资料。7例中炎性病变1例、恶性肿瘤1例、良性肿瘤5例。临床表现以视力下降4例、头痛3例和头晕3例最常见，无内分泌改变，均行手术治疗。术后头痛、头晕症状缓解3例；视觉症状缓解1例。出现严重并发症3例，合并肺部感染、呼吸衰竭及电解质紊乱等症状。术前误诊6例。病理结果显示，肉芽肿性垂体炎1例，腺样囊性癌1例，囊性成熟性畸胎瘤1例，软骨瘤1例，色素性神经鞘瘤1例，海绵状血管瘤2例。

为了探讨经脐小切口在腹腔镜手术标本取出中的可行性。本文回顾性分析了北京同仁医院2018年4至12月妇科病房住院并行腹腔镜手术患者62例，采用经脐小切口，将手术标本套袋后取出。62例腹腔镜手术患者，切除标本套袋后经脐小切口均顺利取出，无破裂，无标本残留，无其他手术并发症发生，术后脐部切口愈合良好。经脐小切口充分利用脐部这一人体唯一的天然瘢痕部位，取出腹腔镜手术标本，符合微创原则，便捷有效，易于掌握。

本文报道一例反复腹痛、合并脑出血为临床表现的妊娠急性间歇性卟啉病患者。

先天性肾动静脉畸形临床少见，属非肿瘤性病变。本例患者以"间断性全程肉眼血尿15 d"为主诉入院，CT及MRI检查均提示"不除外占位性病变"。经彩色多普勒超声联合超声造影排除恶性肿瘤来源，明确诊断为先天性肾动静脉畸形。经保守治疗有效，随访3个月，患者症状消失，患肾形态恢复正常。

通过临床资料、药物试验性治疗及基因检测，对一例临床表现类似多巴反应性肌张力障碍的青年型帕金森病男性患者的临床表现及家族史特点进行分析。患者临床表现类似多巴反应性肌张力障碍，多巴丝肼治疗反应良好。基因检测证实患者为Parkin基因突变，确诊为青年型帕金森病2型。

回顾性分析我院一例伴松果体囊肿的Mollaret脑膜炎（MM），临床表现包括发热、头痛、恶心呕吐、背痛、癫痫、短暂左下肢无力，半年内共发作3次，发作间期正常。脑脊液细胞学发现特征性的Mollaret细胞。MM临床罕见但预后良好，对反复发作且无遗留症状的脑膜炎，应当考虑本病的可能。推测松果体囊肿的自发破裂或可导致MM的发生。

随着2016欧洲（ESC）心力衰竭诊治指南将射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）确立为一独立识别的心衰类型，针对HFmrEF相关研究明显增多，认识不断深入，但仍存在诸多争议和未知。本文对近期发表的HFmrEF相关的研究进行归纳总结，分析其内在特征、目前存在的争议和面临的挑战。

本文就近些年来膝关节局部脂肪组织相关的基础和临床研究进行综述，讨论了其在膝骨关节炎（KOA）发生、发展中的作用以及针对该局部脂肪组织所采取的KOA防治措施，旨在提高对膝关节局部脂肪组织的认识，探讨后续研究方向，以期更好地指导临床实践。