2019年 · 第99卷第32期

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重是造成慢阻肺患者死亡的重要原因，其异质性使得定义不断变迁的同时引发了诸多争议，阻碍了临床和研究中的客观判断。本文就急性加重的异质性、定义的变迁、定义的争议点、是否需要修改定义等问题进行综述，以期为慢阻肺急性加重的研究提供参考。

乳腺癌是目前危及女性健康的最常见的恶性肿瘤，大约5%~10%的乳腺癌患者初诊时即为转移性乳腺癌。晚期转移性乳腺癌是不可治愈的疾病，治疗目的在于缓解和控制症状、提高生活质量，综合治疗是基石，外科局部治疗有争议。本文通过复习文献探讨初治转移性乳腺癌原发灶手术与否，什么条件实施手术等热点问题进行了综述。

目的 探讨腹腔镜胃癌根治性切除术后穿刺孔种植转移瘤的外科治疗效果。 方法 回顾性总结分析2014年1月至2018年1月浙江省人民医院收治的5例腹腔镜胃癌根治性切除术后穿刺孔种植转移患者资料和随访资料。 结果 3例腹壁穿刺孔种植转移瘤出现在术后6个月（含6个月），1例出现在术后10个月，1例出现在术后30个月。排除腹腔及远处转移，5例穿刺孔种植转移瘤患者均行手术切除，术后恢复良好，无切口感染和切口疝发生。随访截止时，2例已死亡，分别生存13和24个月；3例仍健在，随访最短7个月，最长19个月。 结论 穿刺孔种植转移瘤位置表浅，手术切除肿瘤并不困难，对于无腹腔内和远处复发转移的患者，行手术治疗能提高患者的预后。

目的 探讨难治性非糜烂性胃食管反流病（NERD）患者不同表型的发病特点。 方法 回顾性分析2015年9月至2017年8月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院消化内科门诊的难治性NERD患者，均行电子胃镜、食管测压和24 h食管动态pH值阻抗监测，并按反流程度与症状相关性分为4个表型组。 结果 共231例患者纳入研究。表型1组患者弱酸反流次数[（86±55）次比（37±8）次、（70±52）次、（31±9）次]以及气体反流次数[（86±76）次比（38±13）次、（58±57）次、（26±10）次]较多（均P<0.05）。难治性NERD患者各表型组间动力障碍类型差异无统计学意义。多因素非条件Logistic回归分析结果表明，女性构成比、芝加哥动力分类、气体反流、弱酸反流次数为是否出现反流相关症状的危险因素（OR=3.731、2.452、1.036和1.037，均P<0.05）。 结论 难治性NERD患者不同表型组临床特征不同；女性构成比、芝加哥动力分类、气体反流、弱酸反流次数为是否出现反流相关症状的危险因素。

目的 探究吲哚菁绿荧光导航在开腹胆囊切除术中的应用价值。 方法 选取遵义医学院第三附属医院肝胆胰腺外科2016年3月—2018年2月开腹胆囊切除术临时需术中肝外胆道造影的患者48例，采用随机数字表法将其分为对照组（24例）及试验组（24例），对照组使用常规X线胆管造影，试验组采用吲哚菁绿近红外线荧光成像肝外胆道造影，比较两组造影成功率、造影花费时间、造影经济成本、造影准确率、造影安全性，比较两组手术时间、术中出血量、输血量及住院时间、住院费用。 结果 两组造影成功率（98.6%比97.2%）、不良反应发生率（25.0%比29.2%）差异无统计学意义（P>0.05）；试验组造影花费时间（25.7±3.5）min比（31.4±4.7）min、手术时间（90.2±10.3）min比（81.4±9.4）min、术中出血量（82.4±8.2）min比（78.1±7.8）min、输血量（35.2±4.8）min比（29.6±4.0）min及住院时间（7.6±1.5）d比6.2±1.3）d、住院费用（1.3±0.3）万元比（1.04±0.25）万元均显著低于对照组，试验组造影准确率（92.2%比87.5%）及胆管损伤判定灵敏度（85.7%比50.0%）、特异度（88.2%比68.8%）显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 开腹胆囊切除术中临时造影，吲哚菁绿荧光导航较传统X线胆管造影更及时，准确，能有效缩短患者手术时间、术中出血量、输血量及住院时间、住院费用。且不会提高不良反应发生率，具有较高安全性，值得临床推广。

目的 分析女性压力性尿失禁（SUI）合并膀胱颈梗阻（BNO）的临床特点和治疗。 方法 回顾性分析2013年11月至2018年4月17例于北京朝阳医院泌尿外科住院的女性SUI合并BNO患者临床资料，患者均Ⅰ期行膀胱颈电切术，Ⅱ期行耻骨后尿道中段吊带术。统计分析患者的临床特征、手术疗效和预后。 结果 共纳入17例患者，年龄（60.3±2.6）岁，体质指数（23.8±0.5）kg/m2。与术前相比，膀胱颈电切术后的最大尿流率显著增加[（9.3±0.5）ml/s比（25.6±0.8）ml/s，P<0.001]，残余尿和峰值尿流率逼尿肌压均显著下降[（167.5±4.4）ml比（4.1±0.5）ml，P<0.001；（49.4±1.3）cmH2O比（24.9±0.7）cmH2O，P<0.001]。Ⅱ期耻骨后尿道中段吊带术后的尿失禁问卷表简表评分显著低于膀胱颈电切术后[（2.4±0.4）分比（14.9±0.3）分，P<0.001]。耻骨后尿道中段吊带术后主客观治愈例数为13例，余4例患者治疗结果为改善。膀胱颈电切术和耻骨后尿道中段吊带术的住院时间[（5.6±0.5）d比（3.4±0.2）d]和手术时间[（25.6±1.4）min比（42.9±2.9）min]均较短。17例患者术中均未出现并发症，2例耻骨后尿道中段吊带术后出现排尿困难，1例出现腹股沟区疼痛。 结论 女性SUI合并BNO患者主要为中老年、肥胖人群，Ⅰ期行膀胱颈电切术和Ⅱ期行耻骨后尿道中段吊带术的有效性和安全性高，可有效解除梗阻并提高患者生活质量。

目的 探讨功能性颈淋巴结清扫术（FND）与肩胛舌骨肌上颈淋巴结清扫术（SOND）在cN0/N1期口腔鳞状细胞癌中的临床疗效。 方法 回顾性分析。青岛大学附属医院口腔颌面外科2012年1月至2015年5月期间收治的行颈淋巴结清扫术的口腔鳞状细胞癌患者共计210例，其中男147例，女63例，年龄23~82（62.2±10.2）岁，行FND 112例（FND组），行SOND 98例（SOND组）。随访两组患者的颈部淋巴结转移情况、肩外展功能、耳大神经功能、颈部复发率，并进行比较分析。 结果 FND与SOND两组间在性别、年龄、肿瘤部位、T分期、N分期、组织学分化程度方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。术后随访结果显示，SOND组术后肩关节活动度、耳垂感觉麻木情况优于FND组；210例患者中颈部复发17例，占8.1%，其中FND组9例（8.0%），SOND组8例（8.2%），两组比较差异无统计学意义（P=0.973）。 结论 对于cN0/N1期口腔鳞状细胞癌患者，与FND相比，行SOND的患者颈部复发率相似，但其并发症减少，可明显提高患者术后生活质量。

目的 回顾分析全身型重症肌无力（gMG）患者在停用溴吡斯的明（PB）时间差异下（8 h和18 h以上）进行肌电图检测结果的不同特点。 方法 收集2016年6月至2018年5月在中山大学附属第一医院住院的因疑诊为gMG进行肌电图检测，最终确诊为MG的患者111例，其中36例因病情危重仅停服PB 8 h，75例停服PB 18 h以上，对两组的临床资料及肌电图检测数据进行分析。 结果 （1）两组在首发部位（P=0.027）、电生理检测时受累部位（P=0.015）及QMG评分（P<0.01）上差异有统计学意义。（2）电生理检测组内比较：停PB 8 h组面神经的低频RNS阳性率最高（94.4%）；停PB 18 h以上组副神经的低频RNS阳性率最高（60.0%）。（3）电生理检测组间比较：停PB 8 h组的低频RNS阳性率（94.4%）高于停PB 18 h以上组（70.7%），差异有统计学意义（χ2=8.115，P=0.004）。两组间面神经的RNS阳性率及面神经在不同频率（1 Hz、3 Hz、5 Hz）电刺激下波幅的递减值差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 （1）在gMG患者中，对面神经和副神经进行检测可提高RNS的阳性率。（2）PB在gMG患者不同肌群的敏感性有较大的差异，对面神经支配的眼轮匝肌影响最小。（3）病情危重的疑诊gMG患者需行低频RNS检测时，夜间服PB，服药后8h即次日早上行肌电图检测，病情恶化风险小，也可获得阳性结果。

目的 探讨神经内分泌瘤（NETs）的临床病理特点，分析其治疗方法及预后。 方法 回顾性分析郑州大学第一附属医院2012年10月至2017年10月病理确诊为NETs的488例患者的临床病理资料，包括原发部位、发病年龄、性别、转移部位、初诊症状、病理特征、治疗方法及预后。 结果 共488例患者，男女之比为1∶1.1，年龄（51.0±15.8）岁，病灶位于消化系统370例，肺63例，纵隔14例，其他部位34例，原发灶不明7例，直肠、胃、胰腺是最常见的发病部位。消化系统NETs中G1期190例（51.4%），G2期143例（38.6%），NET-G3期37例（10.0%）。肺NETs中类癌30例（47.6%），不典型类癌33例（52.4%）。临床分期为Ⅰ/Ⅱ期310例（63.5%），Ⅲ期53例（10.9%），Ⅳ期69例（14.1%），无法判断56例（11.5%）。单因素分析显示，NETs患者年龄>50岁、分级、分期、未行手术、肿瘤原发部位、远处转移、淋巴结转移是影响预后的危险因素。多因素Cox回归分析显示，年龄>50岁（HR=2.831，95%CI：1.414~7.029，P=0.025）、远处转移（HR=10.208，95%CI：4.110~25.355，P<0.001）是患者死亡的独立危险因素。 结论 NETs以直肠、胰腺、胃最为多见，预后较好。年龄和远处转移为影响NETs预后的独立危险因素。

目的 了解经皮肾穿刺肾活检术存在安全风险的患者，使用腹膜后腹腔镜术进行肾穿刺活检的优势。 方法 我们总结了4年（2013年1月至2017年1月）间，中日友好医院进行腹膜后腹腔镜肾活检术的43例不同程度肾功能异常患者，尤其一些超声下肾脏结构较差或观察不清的患者；包括以下特殊情况：需进行肾脏替代治疗（10例）、严重肥胖（5例）、聋哑人（2例）、其余合并难以控制的高血压。以上患者使用3孔法腹腔镜，由腹膜后路径暴露肾脏，使用16-gauge活检针进行活检。穿刺部位实时进行压迫止血，较少情况需要局部喷洒止血凝胶。 结果 全部病例完成活检，取材满意。平均手术时间59.4 min，平均失血量36.5 ml。患者常规全身麻醉，均未发生麻醉意外及相关并发症。41例患者术后24 h转出手术科室。1例术中发生原因不明弥散性血管内凝血（DIC），通过输注悬浮红细胞及冰冻血浆纠正。1例术后发生尿漏，考虑发生肾门部损伤，后进行修补术。 结论 腹膜后腹腔镜肾活检术止血好、并发症少、恢复快，是一种安全、可靠、微创的手术活检法，可为经皮肾穿刺活检术的有益补充。

目的 观察青蒿琥酯对哮喘小鼠气道反应性和气道炎症的影响。 方法 30只6~8周龄雌性BALB/c小鼠按随机数字表法分为对照组、哮喘组和青蒿琥酯组。哮喘组和青蒿琥酯组分别在第0、14天给予卵白蛋白（OVA）20 μg与氢氧化铝2 mg混悬液0.2 ml腹腔注射致敏，第21~28天给予溶于无菌磷酸盐（PBS）缓冲液的1%OVA 10 ml行雾化激发30 min，对照组第0、14天用氢氧化铝2 mg混悬液0.2 ml腹腔注射致敏，第21~28天无菌PBS 10 ml雾化激发。每次激发前青蒿琥酯组腹腔注射青蒿琥酯0.2 ml，对照组和哮喘组以等量生理盐水代替，末次激发24 h后处理小鼠，气道插管法测定小鼠的气道反应性，观察气道阻力和顺应性变化；支气管肺泡灌洗液（BALF）行细胞学分类，观察左肺组织的病理变化并评分。 结果 三组小鼠气道阻力均随乙酰甲胆碱（Ach）浓度的增加而增加，肺顺应性随Ach浓度的增加而下降，相同浓度下三组小鼠整体的气道阻力和肺顺应性不同（P<0.05）；青蒿琥酯组在Ach 6.25、12.5、25、50、100 mg/ml浓度下的气道阻力值低于相同浓度下的哮喘组[（1.01±0.48）比（1.30±0.22）、（1.06±0.44）比（1.70±0.31）、（1.30±0.64）比（2.66±0.79）、（1.82±0.55）比（3.38±1.35）、（2.49±0.85）比（4.07±1.34）cmH2O·s－1·ml－1（1 cmH2O=0.098 kPa）；t=3.862、7.376、9.113、7.051、6.685，均P<0.05]，在Ach 3.125、6.25、12.5、25、50、100 mg/ml浓度下的肺顺应性下降程度低于相同浓度下的哮喘组[（3.89±0.55）×10－2比（3.07±0.63）×10－2、（3.61±0.52）×10－2比（3.04±0.58）×10－2、（3.48±0.38）×10－2比（2.78±0.57）×10－2、（3.09±0.52）×10－2比（1.73±0.62）×10－2、（2.32±0.60）×10－2比（1.29±0.54）×10－2、（1.87±0.59）×10－2比（1.15±0.44）×10－2ml/cmH2O；t=-6.295、-4.921、-6.533、-11.135、-8.148、-6.319，均P<0.05]。BALF中青蒿琥酯组嗜酸性粒细胞的比例明显低于哮喘组[（16.63±8.58）%比（40.44±12.94）%；t=4.336，P<0.05]。哮喘组肺组织支气管和血管周围明显炎症细胞浸润，支气管黏膜上皮水肿、变性，青蒿琥酯组能够减轻支气管和血管周围的炎症细胞浸润，黏液分泌减少。 结论 青蒿琥酯能够改善哮喘小鼠的气道高反应性和气道炎症，对哮喘有一定的治疗作用。

目的 探讨晚期糖基化终产物受体（RAGE）在哮喘大鼠中的表达及罗红霉素的干预作用。 方法 将18只雄性无特定病原体动物（SPF）级Brown Norway大鼠，按随机数字表法随机分为正常对照组、哮喘模型组、罗红霉素组各6只。通过卵白蛋白（OVA）+Al（OH）3联合致敏，OVA雾化激发构建大鼠哮喘模型，在每次激发前30 min，罗红霉素组予以罗红霉素30 mg/kg灌胃，正常对照组和哮喘模型组分别用等体积生理盐水代替。采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测各组大鼠血清和支气管肺泡灌洗液（BALF）中RAGE、白细胞介素（IL）-4的浓度；HE染色法观察各组大鼠肺组织气道炎症和细胞浸润情况；Image-Pro Plus图像分析软件测量并计算支气管壁厚度及平滑肌厚度；Western印迹法检测各组大鼠肺组织RAGE蛋白相对表达量。 结果 哮喘模型组血清和BALF中RAGE、IL-4浓度显著均高于正常对照组[（494±32）比（327±45）ng/L、（32.4±5.8）比（13.1±2.9）ng/L和（553±38）比（399±56）ng/L、（37.8±3.4）比（19.4±2.5）ng/L]（均P<0.01），罗红霉素组血清和BALF中RAGE、IL-4浓度均显著低于哮喘模型组[（438±18）比（494±32）ng/L、（22.8±6.0）比（32.4±5.8）ng/L和（444±42）比（553±38）ng/L、（25.6±4.5）比（37.8±3.4）ng/L]（均P<0.05）；哮喘模型组支气管壁增厚，管腔狭窄，黏膜皱折明显增多，黏膜下水肿，支气管、血管周围及肺泡腔内大量炎症细胞浸润、聚集；支气管壁厚度、平滑肌厚度明显厚于正常对照组（均P<0.01），罗红霉素组气道炎症及重塑改变优于哮喘模型组（P<0.05）；哮喘模型组肺组织RAGE蛋白表达显著高于正常对照组（P<0.01），罗红霉素组肺组织RAGE蛋白表达显著低于哮喘模型组（P<0.01）。各组BALF及血清中RAGE和IL-4表达呈正相关（r=0.782、0.804，均P<0.01）；肺组织中RAGE与白细胞总数、嗜酸粒细胞数量及平滑肌厚度呈正相关（r=0.897、0.927、0.860，均P<0.01）。 结论 哮喘大鼠肺组织、血清和BALF中RAGE表达升高，且与气道炎症及气道重塑呈正相关，罗红霉素可能通过降低哮喘大鼠RAGE的表达来达到治疗哮喘的目的。

本文报道了一例多发性大动脉炎并发肺血管炎、心肌炎、急性左心衰、右心室及肺动脉血栓、肺动脉高压、中枢神经系统受累、眼肌麻痹等少见并发症的疑难罕见病例的临床诊治过程，并结合文献分析了患者长期误诊漏诊原因、诊断思路、诊断难点以及诊治的经验与教训，深化临床对肺游走性阴影的鉴别诊断思维以及对肺血管炎性疾病的认识。

肝窦阻塞综合征（HSOS）是各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。临床主要表现为腹胀、肝区疼痛、腹水、黄疸、肝脏肿大等。其可见于骨髓造血干细胞移植预处理后，但在国内，HSOS的病因以服用含吡咯烷生物碱的植物最为常见，本文报道了一例以腹腔积液为主的多浆膜腔积液患者，曾被误诊为巴德-吉亚利综合征及疑诊POEMS综合征，但经追问发现有服用菊三七病史，经影像学和肝穿病理排查后确诊。结合对发病机制和肝穿结果的分析，给予低分子肝素抗凝和短期激素治疗后，患者病情得以缓解。

军团菌是社区获得性肺炎病原体之一。免疫抑制患者易感军团菌肺炎，且病死率高，但临床表现常不典型，在临床工作中难以早期确诊。本文报道1例无明确环境接触史的免疫抑制合并军团菌肺炎病例，分析其可能的感染途径、临床表现、治疗及转归，以期帮助临床医生早期诊断、有效治疗，降低病死率。

患者中年男性，因体检发现左肾占位3个月余，肾动脉CT血管造影提示肾癌，后经部分左肾切除，术后病理结果为肾脏腺样囊性癌。结合既往患者2年前曾有左腭部肿块切除史（当时病理结果为多形性腺瘤恶变），最终诊断为：肾脏腺样囊性癌，转移可能大。术后患者未经任何治疗，定期复查，随访至目前已有10个月余，一般情况良好，无复发。

患儿女，6岁，存在智力低下、学习障碍、行为性格异常、喂养困难、便秘、特殊外观、杵状指、难治性癫痫等特殊表现，通过全外显子组测序发现WAC基因编码蛋白序列的第1373位的碱基胞嘧啶缺失，最终确诊为罕见的常染色体显性遗传病DeSanto-Shinawi综合征（DESSH）。

报道二例成人发病的散发型神经元核内包涵体病患者，主要临床表现为认知功能减退，且临床症状均存在波动，出现一过性的认知功能急剧下降或精神行为异常，头部MRI DWI显示皮髓质交界区带状高信号，最后经皮肤活检确诊为神经元核内包涵体病。

大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL）是一种慢性淋巴细胞增殖性疾病，它起源于细胞毒性T细胞及自然杀伤细胞两大细胞系，以克隆性淋巴细胞胞质中含有粗大嗜苯胺蓝颗粒为特征。其中T细胞LGLL（T-LGLL）通常表现出经典的CD8+CD4-大颗粒淋巴细胞（LGL）的克隆扩增，而CD4+者极为少见，既往国内外文献报道CD4+T-LGLL约200余例。本文报告CD4+CD8-T-LGLL 1例，并结合既往文献对其临床特征、发病机制及诊疗方案进行复习。