2021年 · 第101卷第36期

2021年5月美国胸外科协会发布了缺血性心肌病伴心力衰竭的冠状动脉旁路移植术（CABG）临床应用专家共识。该共识建议术前多学科参与，积极对缺血性心肌病进行评估，包括心肌活力、瓣膜功能等；术中采用多支动脉桥、含血心肌保护液行心脏停跳的CABG，同期积极处理二尖瓣关闭不全并重视心律失常处理，积极使用包括主动脉内球囊反搏在内的心脏机械辅助装置；术后采用多学科团队规范化重症监护病房的各项治疗，继续合理使用心脏辅助装置，重视心脏起搏治疗并在出院后90 d内密切随访等措施降低缺血性心肌病CABG 的手术死亡率，减少围手术期并发症并改善预后。

随着我国公民素质的大幅度提高和医学科普的日趋精进，近10年来我国器官捐献工作得到迅速发展。作为死亡的判定标准，脑死亡尽管已在医学界获得普遍认可，但尚未进行立法确认。中国专家撰写了《脑死亡判定实施与管理：专家指导意见（2021）》。其主要内容涉及临床医师在脑死亡判定过程中遇到的一些问题。本文着重探讨了我国脑死亡立法的现状及其必要性，并基于我国器官捐献现状及公众对脑死亡立法接受程度的分析，旨在助力加快脑死亡相关立法的进程。

人呼吸道合胞病毒（HRSV）是婴幼儿发生严重下呼吸道感染的主要病原体，严重危害儿童健康。近年来HRSV疫苗和抗体类生物制品的研发已有较大突破，其研发及之后的使用策略均离不开HRSV流行和病毒变异特征的监测。世界卫生组织（WHO）高度重视HRSV流行及其变异特征的监测，但我国缺乏全国层面的、多中心的HRSV监测数据，各实验室所用的监测病例定义不一致，HRSV检测和监测方法不统一，不同实验室的结果难以进行比对分析。因此急需在我国建立全国层面多中心的HRSV监测网络，采用标准化的HRSV检测方法和监测方案进行HRSV流行特征和病毒变异特征的持续监测，为单克隆抗体和疫苗的研发、使用和评价提供基础科学数据。

弥漫性恶性腹膜间皮瘤是原发于腹膜间皮细胞的罕见恶性肿瘤。病因及发病机制不明，组织病理学为诊断金标准。肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗为标准治疗，一线化疗方案为培美曲塞联合顺铂。术后需定期随访，前2年每3个月检查1次，术后3~5年每6个月检查1次，此后每年检查1次，至术后15年。年龄、性别、组织学类型、肿瘤细胞减灭程度等与预后相关。

细菌耐药已经成为全球公共卫生领域的重大挑战，碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）的出现及全球范围内快速播散，对人类健康构成极大的威胁。CRE感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和（或）长期反复使用广谱抗菌药物的患者，感染后病情相对较重，治疗药物有限，因此CRE感染患者有较高的病死率。如何诊治和防控CRE感染已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题，为规范我国CRE感染诊治方案和防控策略，邀请了此领域的国内知名专家进行讨论，就CRE流行概况，CRE实验室检测，CRE感染治疗原则，主要治疗药物和给药方案，CRE感染及定植危险因素，CRE各系统感染的诊断和治疗，医院感染防控等方面达成了共识。

人呼吸道合胞病毒（HRSV）是世界范围内引起5岁以下儿童急性下呼吸道感染最重要的病毒病原，也是导致1岁以下婴儿罹患急性下呼吸道感染住院的首要病毒因素，严重危害儿童健康。为全面梳理我国HRSV相关疾病负担、流行病学特征、临床诊断策略及HRSV感染防治技术的最新研究进展，中华医学会中华医学杂志编辑委员会于2020年12月在北京召开了“呼吸道合胞病毒防治关键理念与技术研讨会”。与会专家围绕HRSV相关领域研究现状及医学需求，交流探讨后形成了我国HRSV防治行动倡议，亟需在全国：（1）建立全国多中心的HRSV监测网络；（2）规范HRSV实验室诊断标准，促进HRSV感染相关病例的发现和报告；（3）积极开展HRSV感染相关疾病的监测和多中心临床研究；（4）提升被动免疫用于预防HRSV感染相关疾病的认知；（5）搭建HRSV学术交流平台，提高对于HRSV感染和流行的认知。专家一致倡议应尽快开展多中心参与、多学科联合的系列研究，为HRSV感染相关疾病的诊疗和防控工作提供依据与参考。

目的 分析北京市儿童不同亚型/基因型人呼吸道合胞病毒（HRSV）感染临床特征。 方法 选取2009—2017年HRSV流行季（11月至次年1月）HRSV阳性住院患儿急性呼吸道标本，进行G蛋白全基因片段PCR扩增，应用生物信息学分析区分HRSV亚型及基因型；进行HRSV亚型及基因型流行趋势及基因进化分析；收集HRSV感染患儿的临床信息并进行统计学分析。 结果 590例患儿中A亚型为376例（63.7%），B亚型为214例（36.3%）。2009—2017年HRSV每年度优势亚型分别为B-A-A-B-AB-A-A-B-A，共检测到10种基因型，其中A亚型ON1及NA1基因型、B亚型BA9基因型共占比95.8%。临床特征比较中，B亚型（96例，44.9%）较A亚型（118例，31.4%）易引起低月龄（0~3月）儿童感染（P=0.001），且B亚型（124例，57.9%）较A亚型（172例，45.7%）易导致患儿入住重症监护病房（ICU）（P=0.005）。3种优势基因型ON1、NA1、BA9感染患儿月龄分布（P=0.003）、入住ICU占比（P=0.007）、住院时长（P=0.001）、转归（P=0.001）差异均有统计学意义。 结论 HRSV型别与基因型的不同均可导致临床特征的不同，有必要加强HRSV亚型与基因型的监测。

目的 分析早产儿生后2年内人呼吸道合胞病毒（HRSV）感染的临床特征及相关因素。 方法 选择2016年1月至2018年12月3年期间，深圳市儿童医院收治的<2岁，且其出生胎龄<37周的呼吸道感染患儿，符合HRSV感染诊断标准者归为阳性病例组，不符合且流感病毒、副流感病毒及腺病毒抗原均未检出者归为阴性组，对病例组的临床特征进行回顾性分析；采用多因素logistic回归模型分析其相关因素。 结果 共纳入1 483例患儿，其中HRSV阳性者（病例组）为149例（10.1%），阴性组（对照组）为447例（30.1%）。病例组中，男性患儿88例（59.1%），女性患儿61例（40.1%）；轻中症组为127例（85.2%），重症组为22例（14.8%）；重症组患儿<6月龄段发病例数构成大于轻中症组［（17例，77.3%）比（59例，46.5%）］，差异有统计学意义（P=0.010）。发病时间在2—7月份者共117例（78.5%）。多因素分析显示，男性［OR值（95%CI）为0.105（0.013~0.112）］、月龄［OR值（95%CI）为0.045（0.036~0.112）］、先天性心脏病［OR值（95%CI）为0.388（0.206~0.940）］和支气管肺发育不良［OR值（95%CI）为0.622（0.484~0.927）］与早产儿感染HRSV呈正相关。 结论 深圳地区早产儿感染HRSV的高发时间为每年2—7月份，男性患儿多见，月龄小、患有先天性心脏病或支气管肺发育不良均为早产儿发生HRSV感染的独立危险因素。

目的 探讨重庆主城区人呼吸道合胞病毒（HRSV）日发病例数与气象参数之间的关系。 方法 本研究以2009年6月至2019年6月于重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心因急性下呼吸道感染住院患儿为研究对象，共3 107例。采集患儿入院当天鼻咽抽吸物（NPA），检测HRSV及常见呼吸道病毒核酸；结合同期重庆主城区气象资料，对HRSV日发病例数及气象参数进行相关性和分布滞后非线性模型分析。 结果 3 107例患儿的HRSV阳性率为34.53%（1 073例），年龄M（Q1，Q3）为6（3，13）月龄，男性占64.31%（690例）。HRSV日发病数与最低温度（r=-0.220，P<0.001）、最高温度（r=-0.221，P<0.001）、平均温度（r=-0.221，P<0.001）、降水量（r=-0.052，P<0.001）存在负相关，与日照时间（r=0.011，P<0.001）、平均相对湿度（r=0.095，P<0.001）存在正相关。与参考温度（20 ℃）相比，最低气温6~10 ℃在滞后4~8 d时对HRSV发病的RR值为1.11~1.14，最低温度5~19 ℃在滞后5 d和2~19 ℃在滞后10 d时RR值分别为1.02~1.14和1.00~1.03。累积滞后5、10、15和21 d时，与参考温度（20 ℃）相比，最低温度为10.4 ℃的RR值（95%CI）分别为1.93（1.08~3.46）、3.49（1.64~7.45）、5.00（2.01~12.46）和6.69（2.18~20.48）；最低温度为22.1 ℃的RR值（95%CI）分别为0.87（0.77~0.98）、0.77（0.66~0.90）、0.74（0.62~0.89）和0.68（0.55~0.85）。在累积效应中，与参考温度（20 ℃）相比，在不同滞后天数下最低温度对男童和女童的最大RR值（95%CI）分别为7.24（1.84~28.51）和2.19（1.07~4.46），对<6月龄儿童和≥6月龄儿童的最大RR值（95%CI）分别为4.72（1.05~21.23）和11.98（1.70~84.35）。 结论 在重庆主城区，儿童HRSV日发病例数与气候参数有相关性，其中最低温度对HRSV感染有滞后和累积效应，6~10 ℃在滞后4~8 d时对HRSV发病的影响较大，累积效应对男童及≥6月儿童HRSV发病影响更明显。

目的 探讨成人腺垂体功能减退症（HP）合并代谢综合征（MS）患者的临床特征及其影响因素。 方法 收集2012年1月至2019年12月在华西医院内分泌科门诊或住院部确诊为HP患者（HP组）的临床资料，因鞍区病变就诊但腺垂体功能正常者作为对照组，HP组依据是否合并MS分为MS组和Non-MS组，根据生长激素（GH）水平将HP组分为GH>0.35 μg/L、0.13 μg/L<GH≤0.35 μg/L、0.05 μg/L<GH≤0.13 μg/L和GH≤0.05 μg/L组，比较临床特征的组间差异。 结果 共纳入患者HP组264例（男163例，51.5%），对照组53例（男22例，41.5%）。两组年龄［（41±13）比（40±12）岁］及体质指数［（23.3±4.5）比（23.1±3.9）kg/m2］差异均无统计学意义（均P>0.05）。HP组普遍存在诊治时间延误现象，接受规范替代治疗者不足50%。HP组的MS患病率（39.4% 比 24.4%）、腰围［（87.2±10.6）比（82.2±12.6）cm］、三酰甘油［M（Q1，Q3）为1.81（1.15，2.83）比1.14（0.80，1.69）mmol/L］、非酒精性脂肪性肝病患病率（30.9% 比 12.5%）均高于对照组（均P<0.05）；HP组的血压［收缩压：（112±19）比（124±16）mmHg；舒张压：（70±12）比（81±12）mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］、高密度脂蛋白胆固醇［1.06（0.83，1.35）比1.49（1.14，1.78）mmol/L］均低于对照组（均P<0.05）。MS组GH［0.11（0.03，0.35）比0.20（0.05，0.41）μg/L］及胰岛素样生长因子-1［58.33（38.12，76.03）比65.54（51.78，101.76）μg/L］水平均低于Non-MS组（均P<0.05）。HP患者GH水平越低（GH>0.35 μg/L、0.13 μg/L<GH≤0.35 μg/L、0.05 μg/L<GH≤0.13 μg/L以及GH≤0.05 μg/L），其MS患病率（25.5%、30.0%、42.9%、48.6%）越高（P=0.031）。 结论 成人HP患者MS患病率高于腺垂体功能正常者，腹型肥胖及血脂异常是其MS的主要组分，GH缺乏与HP患者发生MS密切相关。

目的 探讨高脂膳食（HFD）对小鼠呼吸功能的影响及其线粒体机制。 方法 将20只4周龄健康雄性C57BL/6小鼠采用简单随机分组分为两组，每组10只，分别以正常膳食（NFD）和HFD饲养16周，每两周称重1次。干预结束后，采用小动物全身容积描记仪测量小鼠呼吸参数，检测血清及膈肌组织脂质指标，将膈肌组织染色后观察膈肌组织形态、肌纤维表型和线粒体超微结构，采用实时荧光定量PCR和免疫印迹检测肌球蛋白重链（MHC）线粒体动力学相关基因和蛋白表达情况。 结果 NFD和HFD小鼠基线体重分别为（19.17±0.59）和（19.12±0.64）g，差异无统计学意义（P=0.857）。饲养16周后，HFD组小鼠体重为（41.28±2.21）g，高于NFD组［（27.14±0.53）g，P<0.001］。HFD组小鼠吸气峰流速、潮气量和分钟通气量分别为（5.72±0.64）ml/s、（0.23±0.04）ml和（97.49±21.68）ml，均低于NFD组［分别为（7.70±1.52）ml/s、（0.31±0.07）ml和（129.99±28.87）ml］（均P<0.05），增强呼吸间歇为1.16±0.07，高于NFD组（0.98±0.09，P<0.001）。HFD组小鼠膈肌甘油三酯含量为（20.43±6.36）mmol/mg，高于NFD组［（11.62±1.78）mmol/mg，P=0.003］，膈肌纤维内出现脂滴沉积。HFD组小鼠膈肌MHC-Ⅰ型肌纤维占比为13.33%±2.95%，低于NFD组（19.20%±1.23%，P=0.034）。电镜下可见NFD组小鼠膈肌线粒体成行排列，结构清晰；HFD组小鼠膈肌线粒体出现肿胀、嵴断裂和空泡。HFD组小鼠膈肌线粒体融合蛋白2表达水平为0.61±0.16，低于NFD组（1.28±0.03，P<0.001）；线粒体动力相关蛋白1和线粒体分裂蛋白1表达水平分别为1.18±0.06和0.91±0.11，均高于NFD组（分别为0.61±0.07和0.60±0.04，均P<0.001）。 结论 HFD损伤小鼠呼吸功能，其机制与膈肌MHC-Ⅰ型肌纤维占比下降及线粒体动力学失衡相关。

目的 本研究探讨脱细胞真皮基质（ADM）负载胶原蛋白结合域-血管内皮生长因子（CBD-VEGF）补片在辅助比格犬尿道伤口修复中的应用价值。 方法 选用21只健康成年比格犬，建立尿道伤口模型，随机分为3组，分别采用不同的修复方法。CBD-VEGF补片于模型构建成功时植入。其中，空白对照组不使用修复材料；ADM组使用胶原蛋白补片覆盖修复；ADM负载CBD-VEGF补片组使用加载VEGF的胶原蛋白补片覆盖修复。术后6个月，比较3组材料植入尿道伤口模型的安全性和有效性。采用尿动力学检查、尿道血管造影和组织病理学检查评估3组尿道组织恢复情况。 结果 与空白对照组和ADM补片组相比，ADM负载CBD-VEGF补片组未出现相关并发症或其他不良情况。尿道造影测量实验段尿道直径，空白对照组［（3.07±0.43）mm］小于ADM补片组［（3.73±0.11）mm］和ADM负载CBD-VEGF补片组［（3.64±0.32）mm］（均P<0.05）。组织病理学检查HE染色显示ADM负载CBD-VEGF补片组可见较多增生血管。Masson染色显示3组胶原组织阳性面积百分比分别为34.27%±7.40%、29.08%±3.79%和28.02%±2.39%，组间差异无统计学意义（P>0.05）。使用抗vWF抗体染色显示增生的血管，3组单位面积阳染百分比分别为1.4%±0.1%，1.8%±0.1%和3.1%±0.2%，组间差异均有统计学意义（均P<0.01）。 结论 ADM负载CBD-VEGF补片是一种良好的用于比格犬尿道手术术后覆盖伤口的生物支撑材料，为促进尿道伤口愈合提供一种可选择的方向。

回顾性分析2018年1月至2019年12月于复旦大学附属中山医院及复旦大学附属中山医院徐汇医院行手术治疗的BosniakⅡF类和Ⅲ类囊性肾占位（CRM）106例患者临床资料。通过分析灵敏度和特异度等参数比较Bosniak分类系统和肾囊肿指数（RCI）两种评估方法对CRM性质诊断的准确性。在106例患者中，男62例，女44例，中位年龄56岁。病理结果提示良性72例，恶性34例。RCI诊断的灵敏度为94.12%，特异度为81.94%；Bosniak分类系统灵敏度为73.53%，特异度为80.56%。χ²检验结果显示RCI诊断的灵敏度较Bosniak分类高（P=0.023）。本研究结果提示，RCI是一种较为简洁的评判CRM性质的量化评估方法，易于临床使用。

探讨经脐小切口肌瘤分碎术在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用效果。回顾性分析2018年2月至2019年10月苏州大学附属第二医院行腹腔镜子宫肌瘤剔除手术患者67例，采用将肌瘤装入一次性腹腔镜手术切除组织收集器，经脐小切口手术刀分碎后取出。67例患者均经脐部小切口顺利取出肌瘤，腹盆腔及穿刺孔均未见肌瘤组织碎片残留，收集器无渗漏，术前术后腹盆腔冲洗液细胞学检查未见子宫平滑肌梭形细胞或恶性肿瘤细胞。术后病理诊断为子宫平滑肌瘤64例，富于细胞型平滑肌瘤2例，子宫平滑肌瘤囊性变1例。子宫肌瘤重量110~420（227±106）g；手术时间58~274（107±45）min；取出标本时间8~27（18.4±10.6）min；缝合脐部切口时间4~11（7.8±4.6）min；术后24、48、72 h切口疼痛数字评分（NRS）分别为4~6（4.5±1.2）分、2~4（2.7±1.1）分、1~2（1.6±0.4）分；Hollander切口愈合评分3~5（4.6±0.5）分。术后脐部切口美观，愈合好。经脐小切口肌瘤分碎术是一种安全实用的标本取出方法，有助于减少医源性肿瘤播散。

本文报道了1例初治的系统性红斑狼疮患者的复杂诊治过程。该患者病初表现为多系统受累，神经精神症状伴发热，顽固的贫血、血小板减低，肾脏表现为肾病综合征与急性肾衰竭，且肾功能由于合并危及生命的自发性肾周血肿而进一步恶化。然而该患者由于意识状态差、腰骶皮肤感染而无法行腰椎穿刺活检、肾活检，进一步导致诊断的困难。经过各系统详细的鉴别诊断与病因排查，该患者最终通过激素冲击治疗、血浆置换、多靶点免疫抑制剂治疗使得病情控制，各系统恢复良好。

人呼吸道合胞病毒（HRSV）是婴幼儿发生严重下呼吸道感染的主要病原体，每年都会导致全球疾病流行，严重危害儿童健康。目前只有帕丽珠单克隆抗体（Palivizumab，Synagis®）可用于预防早产儿和免疫低下的儿童感染HRSV，但尚未引进国内进行临床应用。经过近70年的研究，仍没有被批准使用的HRSV疫苗，因此抗病毒生物制品的研究显得更加重要，尤其是一些特异性好、靶向性强的抗体类生物制品，其中纳米抗体ALX-0171、预防用单克隆抗体Nirsevimab和MK-1654在临床试验里已经展现出了令人惊喜的结果。本文梳理了HRSV抗体类生物制品的最新研究进展，希望加快我国抗体类生物制品的研发和临床试验的开展，减少婴幼儿HRSV感染的疾病负担。

急性肾损伤是心脏术后最常见的并发症之一，发生率高达30%，增加了患者术后不良事件的发生和死亡风险。近年的研究显示，围手术期血糖波动是心脏术后急性肾损伤的独立危险因素。本文从围手术期血糖波动的定义、作用机制、影响因素及围手术期血糖波动和心脏术后急性肾损伤相关临床研究和围手术期血糖管理等方面进行综述，以期阐明围手术期血糖波动与心脏术后急性肾损伤的关系，为临床工作提供参考。