2024年 · 第62卷第12期

随着医学模式由单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，患儿健康相关的生存质量已经成为医疗工作者密切关注的问题，儿童风湿免疫病领域也不例外，如何在提高风湿免疫病患儿生存期的同时提高患儿的生存质量已成为近年来的研究热点，这也是对儿科医师提出的新挑战。儿科医生应提升对儿童风湿免疫疾病的早期识别、减少并发症、建立精准治疗方案、提高药物依从性、减少药物不良反应助力改善患儿的生存质量。另外儿童风湿免疫的医生应重视和心理医生、家长合作，共同提升患儿生存质量。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病常见的急性并发症之一，更常见于儿童1型糖尿病。近年来关于DKA的诊治研究不断涌现，国内儿童相应指南10余年未更新。为进一步规范DKA诊疗管理，经多个学组多学科专家共同讨论，参考国内外最新研究进展，达成了儿童DKA诊疗管理循证指南供临床医师参考。

肺炎支原体肺炎（MPP）是儿童最常见的非典型肺炎，其临床表现缺乏特异性，实验室诊断方法繁多，但诊断标准不统一，可能导致漏诊或过度诊断。肺炎支原体肺炎重症和难治性病例增多，临床存在治疗不规范问题。为了规范我国儿童MPP的诊疗，中华医学会儿科学分会呼吸学组联合国家呼吸系统疾病临床医学研究中心和中华儿科杂志编辑委员会共同成立指南专家组，结合国内外研究结果，共同制订“儿童肺炎支原体肺炎诊断与治疗循证指南（2023）”。

肝糖原贮积病（GSD）是一组先天性糖代谢异常疾病，除空腹低血糖、乳酸酸中毒、肝肾肿大、高脂血症、高胆固醇血症、高尿酸血症及生长迟缓等临床特征外，患儿还可能出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀及厌食等消化道症状，部分患儿需要接受消化内镜诊疗。在消化内镜诊疗围术期，肠道准备、术前和术中的禁食更容易诱发低血糖反应。为此，中国医师协会儿科医师分会消化学组、中华医学会儿科学分会消化学组、中华儿科杂志编辑委员会组织专家检索查阅了国内外各类文献，基于对肝GSD的血糖管理和消化内镜诊疗的充分认识，结合临床实践经验，应用改良德尔菲法制订了肝GSD患儿消化内镜诊疗围术期管理规范专家共识，旨在对肝GSD儿童消化内镜围术期实施精细化规范化管理，降低消化内镜操作时发生严重不良反应的风险，提高消化内镜诊疗成功率。

重型再生障碍性贫血（SAA）是一种免疫介导的骨髓衰竭综合征，其特征是全血细胞减少和骨髓增生低下。北美儿童再生障碍性贫血联盟（NAPAAC）发布的“新诊断儿童SAA的循证治疗建议（2024版）”为该病的治疗提供了明确的指导方针。本文对主要治疗策略进行解读，重点涵盖了同胞相合供者造血干细胞移植和免疫抑制治疗。

目的 分析以川崎病样症状起病的全身型幼年特发性关节炎（sJIA）患儿的临床特点。 方法 病例对照研究。选择2018年1月至2024年8月重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科24例以川崎病样症状起病的sJIA患儿为川崎病合并sJIA组，选取同科室同期96例川崎病患儿为川崎病组，83例sJIA患儿为sJIA组，收集3组间一般资料、临床表现、实验室检查及并发症资料。组间比较采用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis H检验、χ²检验或Fisher确切概率法。 结果 川崎病合并sJIA组、川崎病组、sJIA组之间起病年龄、热程比较差异均有统计学意义［3.4（2.5，7.3）比3.4（1.9，4.8）比8.8（5.1，11.7）岁，24.5（18.0，37.3）比23.0（18.0，31.0）比7.0（6.0，8.0）d，Z=67.09、138.24，均P<0.05］；川崎病合并sJIA组24例患儿中，20例（83%）存在关节症状，9例（38%）结膜充血；川崎病合并sJIA组、川崎病组、sJIA组发生冠状动脉损伤率比较，差异有统计学意义［58%（14/24）比44%（42/96）比6%（5/83），χ2=40.50，P<0.05］；川崎病合并sJIA组sJIA组及川崎病组发生巨噬细胞活化综合征风险的比例，差异有统计学意义［17%（4/24）比10%（8/83）比0，P<0.05］。川崎病合并sJIA组24例患儿中，接受2个疗程静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗仍无应答11例（46%），应用糖皮质激素21例（88%）。川崎病合并sJIA组大剂量激素使用率高于sJIA组［29%（7/24）比5%（4/83），χ2=12.95，P<0.05］。川崎病合并sJIA组中，使用生物制剂17例（71%），1例使用阿达木单抗，16例接受托珠单抗治疗（托珠单抗过敏4例）；11例（46%）托珠单抗治疗者规律随访1个月，10例有效。 结论 以川崎病样临床症状起病的sJIA患儿，有川崎病与sJIA的临床特征，对起病年龄小、热程偏长，伴有关节症状，IVIG耐药的川崎病患儿需及时警惕sJIA可能，及时予以激素及生物制剂治疗。

目的 总结X连锁ELF4基因缺陷的临床表型和遗传学特点。 方法 病例系列研究，回顾性分析2023年1月至2024年4月中国医学科学院北京协和医院和吉林大学第一医院诊治的2例X连锁ELF4基因缺陷的临床资料和遗传学检测结果。并分别以“ELF4 deficiency”“deficiency in ELF4，X-linked”“ELF4基因”为关键词检索PubMed数据库、中国知网、万方数据库自建库至2024年4月的中英文文献。对X连锁ELF4基因缺陷的主要临床表现和基因型特点进行描述和总结。 结果 2例患儿均为男性，起病年龄分别为3月龄和3岁，均表现为反复口腔溃疡、腹痛，辅助检查提示炎症指标明显升高，肠道检查提示多发肠道溃疡，并发肠瘘。全外显子测序分别提示ELF4 c.799C>T，p.Arg267Trp和ELF4 c. 248-7G>A，均为母源变异，结合临床及基因结果，诊断为X连锁ELF4基因缺陷。2例患儿均在疾病急性期接受手术治疗，均接受抗肿瘤坏死因子α单抗治疗，但例1胃肠道症状反复，例2临床效果尚可，但2例患儿的炎症指标均未能降至正常。文献复习符合检索条件英文文献5篇，中文文献0篇，包括本组2例共18例患儿，13例在5岁以内起病，主要临床表现为发热（12/17）、口腔溃疡（14/18）、腹痛（8/18）、腹泻（6/18）、肛周溃疡（5/17）、小肠溃疡（6/16）、结肠溃疡（7/16）、皮肤受累（7/17）和反复感染（7/18）。辅助检查提示红细胞沉降率增快（13/15）、C反应蛋白增高（9/9）和贫血（13/15）。免疫功能存在自然杀伤细胞降低（9/15）以及类别转换的记忆B细胞的下降（8/9）。基因的变异类型中包括错义变异（6/18）、无义变异（4/18）、移码变异（3/18）。 结论 当低龄男性患儿存在反复发热伴有口腔或黏膜溃疡或反复感染等症状，需考虑X连锁ELF4基因缺陷，建议完善淋巴细胞亚群、消化道内镜以及基因检测以明确诊断。

目的 构建幼年特发性关节炎关节功能及健康评估量表，并进行验证与初步应用。 方法 通过文献分析、课题组讨论、半结构化访谈、专家函询形成幼年特发性关节炎关节功能及健康评估量表初稿。采用便利抽样法，前瞻性选取2024年3月至6月在重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科就诊的260例幼年特发性关节炎患儿为研究对象。对患儿或家长进行预调查及正式调查，采用项目分析、信度分析、探索性因子分析、内容效度、效标效度分析等方法检验量表的信效度，并通过估算最小临床重要差异评估量表对临床变化的反应性。 结果 幼年特发性关节炎关节功能及健康评估量表包括疾病活动评估、日常活动与功能评估、疼痛评估、疲劳评估、疾病转归共5个维度、24个条目，其中功能评估分量表包括4个二级维度、18个条目。功能评估分量表的Cronbach′s α系数为0.88，折半信度为0.86，2~4周后重测信度为0.84；条目水平内容效度指数为0.80~1.00，量表水平内容效度指数为0.93；探索性因子分析共提取4个公因子，累计方差贡献率为70.0%。初步应用提示功能评估分量表与儿童健康评估调查表相关性中等（r=0.70，P<0.05），总量表与儿童关节炎疾病活动度评分27相关性强（r=0.92，P<0.05），与活动性关节计数及活动受限关节计数均中度相关（r=0.77、0.68，均P<0.05）。反应性分析显示量表在41例临床改善患儿及25例疾病活动患儿2次就诊之间的最小临床重要差异分别为0.49（0.44，0.54）、0.51（0.43，0.58）。 结论 幼年特发性关节炎关节功能及健康评估量表具有良好的信效度，并对临床变化有一定的反应性，简便可操作，可作为临床幼年特发性关节炎患儿关节功能评估的工具。

目的 探讨极低出生体重儿（VLBWI）初始无创通气失败的危险因素及其与不良结局的关系。 方法 回顾性队列研究，收集2019年1月1日至2022年12月31日入住苏新云新生儿围产期协作网（SNPN）18家合作单位新生儿重症监护病房生后30 min内即开始使用无创呼吸支持的2 102例VLBWI的临床资料。根据VLBWI生后72 h内无创呼吸支持的结局分为成功组和失败组。采用单因素分析与多因素Logistic回归分析筛选无创通气失败的危险因素，并进一步分析无创通气失败与不良结局的关联。 结果 2 102例VLBWI中男1 078例（51.3%），出生胎龄29（28，31）周，出生体重1 250（1 090，1 380）g。初始无创通气失败率为15.3%（321/2 102）。多元Logistic回归分析显示，出生胎龄小（OR=0.67，95%CI 0.61~0.74，P<0.001）、母亲妊娠合并高血压疾病（OR=10.31，95%CI 7.48~14.21，P<0.001）、第1分钟Apgar评分≤7分（OR=1.40，95%CI 1.01~1.93，P=0.042）、3~4级呼吸窘迫综合征（OR=2.85，95%CI 1.69~4.81，P<0.001）、肺表面活性物质治疗2次及以上（OR=3.78，95%CI 2.09~6.83，P<0.001）、吸入氧浓度>0.30（OR=2.21，95%CI 1.64~2.98，P<0.001）均为初始无创通气失败的独立危险因素。无创通气失败组患儿死亡（OR=10.19，95%CI 6.50~15.97，P<0.001）、气胸（OR=4.33，95%CI 1.59~11.79，P=0.004）、新生儿肺出血（OR=8.48，95%CI 4.08~17.64，P<0.001）、中重度支气管肺发育不良（OR=1.75，95%CI 1.19~2.56，P=0.004）、Ⅲ级及以上脑室内出血（OR=2.18，95%CI 1.27~3.73，P=0.004）等不良结局的发生风险均高于成功组。 结论 出生胎龄小、母亲有妊娠高血压疾病、生后第1分钟Apgar评分≤7分、3~4级呼吸窘迫综合征、肺表面活性物质治疗2次及以上、吸入氧浓度>0.30均是VLBWI初始无创通气失败的危险因素。初始无创通气失败与VLBWI死亡、气胸、肺出血、中重度支气管肺发育不良、Ⅲ级及以上脑室内出血等不良结局相关。

目的 探讨儿童IgA血管炎肾炎（IgAVN）的预后情况及相关危险因素。 方法 回顾性队列研究。收集2011年1月至2017年12月于华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童肾脏专科病理诊断为IgAVN且随访时间>3年的264例患儿的临床资料，包括临床特点、病理、3年和5年的预后情况，根据性别、发病年龄（≤6岁、>6~9岁和>9岁）、国际儿童肾脏病研究组病理分级（≤Ⅲ级和>Ⅲ级）、3年和5年的预后是否完全缓解进行分组，组间比较采用独立样本t检验、方差分析或χ²检验等，等级资料的相关性采用Spearman相关性分析，采用多因素Logistic回归分析预后的影响因素，并采用受试者工作特征（ROC）曲线分析其预测价值。 结果 264例IgAVN患儿中男153例、女111例，发病年龄为8.3（6.7，10.3）岁，>6~9岁组的患儿最多［118例（45%）］。所有患儿均有皮肤紫癜和肾脏受累，肾脏损伤以血尿和（或）蛋白尿为主要症状，其中253例（95.8%）患儿有镜下血尿表现，246例（93.2%）患儿尿检发现蛋白尿。256例（97.0%）患儿在出现皮肤紫癜6个月内发现血尿或蛋白尿，243例（92.0%）患儿在肾脏受累6个月内行肾脏穿刺活检。264例IgAVN患儿最多见的临床分型为血尿和蛋白尿型［204例（77.3%）］，病理分级以Ⅲ级为主［181例（68.6%）］。男性发病年龄≤6岁患儿3年预后完全缓解率高于女性［83.9%（26/31）比7/16，χ²=8.12，P=0.012］。血尿或蛋白尿至肾活检时间>6个月、血总胆固醇水平升高、患儿肾活检后3年未完全缓解均是影响患儿5年预后的独立危险因素（OR=5.41、1.39、6.02，95%CI 1.40~20.86、1.04~1.84、2.61~13.88，均P<0.05）。血总胆固醇水平对患儿5年预后有预测价值（P=0.020，AUC=0.62，95%CI 0.52~0.71，约登指数=0.27，截断点=4.37）。 结论 发病年龄≤6岁IgAVN患儿3年预后男性好于女性。血尿或蛋白尿至肾活检的时间>6个月、血总胆固醇水平升高、患儿肾活检后3年未完全缓解可能是IgAVN患儿5年预后的独立危险因素。

目的 分析健康足月新生儿生后早期下腔静脉、腹主动脉超声测量参数。 方法 前瞻性观察性研究。选取昆山市第一人民医院2023年5月1日至8月30日出生的132名健康足月新生儿为研究对象，采用二维、M超模式测量其生后早期下腔静脉和腹主动脉相关超声参数包括下腔静脉直径最大值、下腔静脉直径最小值、腹主动脉直径，计算下腔静脉塌陷指数、下腔静脉直径最大值/腹主动脉直径、下腔静脉直径最小值/腹主动脉直径。根据新生儿性别、出生方式、出生胎龄、出生体重（<3 000或≥3 000 g）进行分组，采用独立样本t检验或Kruskal-Wallis H检验比较不同组别的超声测量值。 结果 132名新生儿中男81名，出生胎龄（39.2±1.0）周，出生体重（3 326±409）g。生后第1天与第2天二维、M超模式下腔静脉直径最大值、下腔静脉直径最小值、腹主动脉直径测量值差异均无统计学意义（均P>0.05）；不同性别、出生方式及出生胎龄组间各超声测量值差异均无统计学意义（均P>0.05）；出生体重<3 000 g组与≥3 000 g组各超声测量值差异均有统计学意义（均P<0.05），但两组下腔静脉塌陷指数、下腔静脉直径最大值/腹主动脉直径和下腔静脉直径最小值/腹主动脉直径差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 健康足月新生儿生后早期下腔静脉和腹主动脉直径与出生体重相关。下腔静脉塌陷指数、下腔静脉直径和腹主动脉直径比值与出生体重无相关性，可用于评估新生儿血容量或右心前负荷。

目的 分析儿童初治重型再生障碍性贫血（SAA）应用艾曲泊帕联合免疫抑制（IST）和单用IST的疗效及其影响因素。 方法 回顾性队列研究。选择2017年3月至2020年5月在北京儿童医院初治并应用IST治疗的124例SAA患儿为研究对象，收集入组时临床特征、实验室检查和预后等数据。根据治疗方案是否在IST基础上联用艾曲波帕分为艾曲泊帕联合IST组（简称艾曲泊帕组）和单用IST组，应用二分类Logistic回归模型分析两组患儿治疗6个月时的疗效影响因素，并分析艾曲泊帕组随访末期时的疗效影响因素。 结果 艾曲泊帕组75例，男45例、女30例，诊断时年龄为5.9（3.5，8.5）岁；单用IST组49例，男23例、女26例，诊断时年龄为6.2（4.4，8.8）岁。艾曲泊帕组治疗前淋巴细胞绝对计数明显低于单用IST组［1.1（0.4，1.6）×109比2.1（1.4，2.8）×109/L］，网织红细胞绝对值计数（ARC）明显高于单用IST组［26.9（8.7，54.2）×109比9.5（4.0，19.0）×109/L］（均P<0.05）。6个月时艾曲泊帕组中有反应组与无反应组相比，治疗前血红蛋白［69（61，78）比64（59，68）g/L］、血小板计数［10（6，16）×109比6（3，8）×109/L］、ARC［34.0（15.8，57.3）×109比6.5（4.6，16.8）×109/L］及治疗后对粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的反应率［82.4%（47/57）比9/18］差异均有统计学意义（均P<0.05）。二分类Logistic回归模型分析结果显示ARC（OR=1.09，95%CI 1.02~1.18）和中性粒细胞计数（OR=0.00，95%CI 0.00~0.89）是艾曲泊帕组治疗6个月总反应的独立影响因素，ARC也是艾曲泊帕组随访末期完全反应的独立影响因素（OR=1.04，95%CI 1.01~1.07）。 结论 治疗前血细胞计数及治疗后对G-CSF的反应为艾曲泊帕联合IST治疗总反应的影响因素。治疗前ARC越高，应用艾曲泊帕联合IST获得反应及完全反应的可能性更高。

目的 分析SLC6A8基因变异相关肌酸转运蛋白（CRTR）缺乏症患儿的临床特征。 方法 收集2016年1月至2024年6月首都医科大学附属北京儿童医院收治并诊断为SLC6A8基因变异相关CRTR缺乏症5例患儿的病例资料，回顾性分析总结患儿临床表现、头颅影像学检查结果、肌酸代谢检测结果和基因检测结果等。 结果 5例患儿均为男性，起病年龄1岁1月龄至1岁10月龄，确诊年龄1岁3月龄至9岁，均表现有不同程度的智力和运动发育落后，2例存在孤独症样行为，4例有抽搐发作。5例患儿头颅磁共振成像均提示髓鞘化不良或髓鞘化稍落后，头颅磁共振波谱均提示肌酸峰减低。4例患儿进行了血和（或）尿肌酸代谢产物检测，尿肌酸均明显升高，3例患儿检测血肌酐均降低。5例患儿全外显子组测序共检测到5个基因变异，其中4个变异（c.371G>C、c.1017-1G>A、c.912+1G>T、c.1016+2T>A）尚未见报道。经过补充肌酸、精氨酸和甘氨酸的治疗后，5例患儿运动和语言发育均无显著改善。 结论 SLC6A8基因变异相关CRTR缺乏症表现为发育落后伴或不伴抽搐发作，临床特征不典型，存在血肌酐水平降低和尿肌酸水平升高的特点，结合头颅磁共振波谱及基因检测结果等可确诊。

患儿，男，13岁，因“反复发热、咳嗽、间断皮肤淤点10年”入院。主要临床特点为反复呼吸道感染和间断血小板降低。既往史及个人生长发育史正常，父母非近亲婚配。基因检测示CD3G基因复合杂合变异，父源c.213delA，p.K71Nfs*40及母源c.360delT，p.F120Lfs*60，均评级为致病性变异。结合临床表现和基因检测结果诊断为CD3γ缺陷。给予激素治疗以及定期人免疫球蛋白输注支持治疗后病情控制良好。

患儿　男，2月龄，因发现心率慢2个月，反复室性心动过速（VT）发作14 d伴发绀、精神反应差1 d就诊，临床出现多种心律失常，QT间期延长伴间歇性房室传导阻滞、交替性左束支与右束支传导阻滞及短VT，基因检测示KCNH2存在c.1478A>G杂合突变，诊断先天性长QT综合征2型，先后2次服用普萘洛尔未能有效控制VT且使其加重并形成电风暴，予静脉应用利多卡因后可有效终止电风暴，序贯美西律口服，同时予植入心脏起搏器，患儿未再发生恶性VT，随访11个月结局良好。

患儿　女，12岁，因急性髓系白血病（AML）行单倍体异基因造血干细胞移植术，术后193 d因呼吸困难行胸部CT确诊胸腔漏气综合征（TALS），予内科治疗无复发；诊断TALS后69 d复查胸部CT提示右肺上叶厚壁空洞形成，给予伏立康唑联合卡泊芬净治疗无效；诊断TALS后114 d肺泡灌洗液病原学提示堪萨斯分枝杆菌感染，给予乙胺丁醇+异烟肼+莫西沙星+克拉霉素联合治疗。随访至诊断TALS 后225 d，仍需低流量给氧支持，复查胸部CT未见加重。

患儿　女，4月龄，因“反复抽搐2个月余，加重3 d”就诊于中国医科大学深圳市儿童医院神经内科。患儿2月龄开始出现癫痫发作，伴全面发育落后，有发育倒退现象，脑电图示高峰节律紊乱伴爆发-抑制，颅脑磁共振成像示全脑萎缩及胼胝体发育不良，家系全外显子组测序提示SLC1A2基因新生杂合变异NM_004171.4：c.254T>G（p.Leu85Arg），确诊为发育性癫痫性脑病41型。经多种抗癫痫发作药物治疗无效，患儿6月龄开始生酮饮食治疗后无癫痫发作，发育较前改善。

在现代医疗卫生服务体系中，患者服务年龄界限明确，这一现象潜在地威胁着医疗服务的连续性。医疗服务不连续导致的核心问题包括18岁以上特殊疾病患者的治疗机构归属模糊、医疗过渡阶段适应障碍及医疗机构管理策略缺失。探讨超龄特殊疾病患者在儿童专科医院延续治疗的可行性与实施策略至关重要。国内外该领域的研究尚处探索阶段，但国际成功案例表明其具有可行性。本文综述延续治疗的开展背景、现况、病种和采用的医疗服务模式，通过分析延续治疗所面对的挑战性问题，为我国儿童专科医院延续治疗的开展提供建议。

原发性辅酶Q10缺陷相关肾小球病是COQ2、COQ6、COQ8B及PDSS2基因致病性变异所致的表型以肾小球足细胞受累为主的一类原发性线粒体病，可表现为激素耐药肾病综合征或无症状蛋白尿，其中COQ8B是导致中国儿童激素耐药肾病综合征常见的致病基因之一。此类疾病的诊断依赖于基因检测分析，然而分子检测技术的局限性以及诸多致病意义未明的变异限制了此类疾病的精准诊断。病例报道显示该病足细胞线粒体存在增生、肿胀、畸形或嵴异常，然而此类病理改变能否为该病诊断提供线索尚不明确。大剂量辅酶Q10补充可改善COQ2、COQ6及COQ8B基因相关肾小球病的蛋白尿和肾功能。

由《中华医学杂志》社有限责任公司、《中华儿科杂志》编辑委员会主办，南京医科大学附属儿童医院承办，中华医学会儿科学分会协办的“2024儿童免疫疾病专题峰会”在江苏省南京召开。本次会议由国内儿童免疫专家对2024年度知识进行更新总结，介绍免疫学领域的最新研究进展，就儿童免疫的热点问题及重要研究进展进行了阐释。