中华医学杂志
2020年 · 第100卷第19期
出版日期2020-05-19
中华医学杂志
述评
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足履实地，积水成渊，积极推动我国神经外科重症管理工作
魏俊吉 康德智 江荣才
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200318-00820
摘要
神经外科重症管理是新兴的亚专科，《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》以《神经外科重症管理专家共识（2013版)》为基础，经多次集体会议讨论形成，内容更加丰富新颖，吸收了神经外科重症管理的最新观点、最新方法及最新认识和实践操作，也吸纳了近年来协作组的原创性多中心研究成果与科学文献，突出体现了多学科特点。新共识发布将是学科建设和学术发展的助力器，将持续推动中国神经外科重症医学事业的发展。
标准与规范
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中国神经外科重症管理专家共识（2020版）
中华医学会神经外科学分会 中国神经外科重症管理协作组
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200318-00818
摘要
In the past ten years, the accumulation of experience and the renewal of concept of neurocritical care medicine at home and abroad have promoted the progress of neurosurgical critical care management in China. In 2013, the China Neurosurgery Critical Care Management Cooperation Group was established and published China's first "Expert Consensus on Neurosurgery Critical Care Management (2013 Edition)"[
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重症社区获得性肺炎病原微生物实验室诊断专家共识
北京医学会检验医学分会
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191108-02425
摘要
Adult severe community-acquired pneumonia (SCAP) refers to infectious pulmonary parenchymal and interstitial inflammation that occurs outside the hospital, including acute severe pulmonary infection with definite incubation period and onset within 48 hours after admission. Lower respiratory tract infections are the diseases with the highest mortality rate in low-and middle-income countries in the world, and the mortality rate of SCAP can be as high as 34% ~50%. In addition to respiratory viruses, bacteria (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Bouteria pertussis, Mycobacterium, Nocardia, etc.), atypical pathogens (Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia) and fungi are also pathogenic microorganisms that cannot be ignored by SCAP.
临床研究
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静脉输注亚甲蓝对全身麻醉恢复及术后认知功能的影响
石军 王古岩 崔旭 奚春花
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200218-00325
摘要
目的
探讨静脉输注亚甲蓝在全甲状腺切除术中对全身麻醉恢复及术后认知功能的影响。
方法
选择2015年7至12月于首都医科大学附属北京同仁医院全麻下因甲状腺癌行全甲状腺切除术患者40例，年龄18~65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为两组（n=20）：亚甲蓝组（M组）与对照组（C组）。麻醉方法为靶控输注丙泊酚、静脉注射舒芬太尼和顺阿曲库铵诱导后行气管插管及机械通气，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35~40 mmHg。M组为手术开始后30 min内，将亚甲蓝以3 mg/kg剂量溶于5%葡萄糖250 ml，静脉输注完毕；C组则输注5%葡萄糖250 ml。术中调整靶控丙泊酚血浆浓度，将脑电双频指数（BIS）值控制在40~60，静脉输注瑞芬太尼，间断推注顺阿曲库铵维持麻醉。记录苏醒时间和苏醒时丙泊酚血浆浓度，记录术后30 min内昏迷恢复量表（CRS-R）评分。分别于术前1 d、术后1 d及术后3 d时，采用数字符号转换测验（DSST）、数字广度测试（DST）、连线测试A（TMT-A）和连线测试B（TMT-B）评估患者认知功能。
结果
M组与C组苏醒时间分别为（9.5±2.1）、（7.0±2.0）s，苏醒时丙泊酚血浆浓度分别为（1.2±0.2）、（1.7±0.2）μg/ml，与C组相比，M组苏醒时间延长，苏醒时丙泊酚血浆浓度低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。苏醒后10 min内，M组CRS-R评分更低，差异有统计学意义（P<0.05），20 min时CRS-R评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后1 d及3 d认知功能评分差异均无统计学意义（均P>0.05）。
结论
静脉输注亚甲蓝可短暂影响全身麻醉恢复，但对术后认知功能无明显影响。
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全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞对髋关节置换术后早期预后的影响
周冬娜 裴大庆 周大春
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191220-02787
摘要
目的
探讨全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞对髋关节置换术后患者早期预后的影响。
方法
回顾性分析2015年7月至2019年6月嘉兴市第二医院在全身麻醉或者蛛网膜下腔阻滞下接受髋关节置换患者261例，根据手术采取的麻醉方式分为2组：全身麻醉组（G组，n=179）和蛛网膜下腔阻滞组（S组，n=82）。采用卡钳法进行倾向值匹配后，76例患者的资料匹配成功，每组38例。收集患者术前一般资料和重要生化指标，比较两组患者麻醉时间、手术时间、术中出血量、输血量、住院天数、是否入住重症监护室、肺部感染、切口感染、尿路感染、深静脉血栓、非计划再次插管、院内死亡等信息。
结果
倾向值匹配后，G组和S组患者住院天数分别为（24±7）和（23±6）d，差异无统计学意义（t=0.691，P>0.05）；术后入住重症监护室发生率分别为26.3%和7.9%，与G组比较，S组患者术后入住重症监护室率较低（χ2=4.547，P<0.05）；两组患者其他各项指标差异均无统计学差异（均P>0.05）。
结论
全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞对髋关节置换术后患者早期预后无明显影响，蛛网膜下腔阻滞可能减少患者术后入住重症监护室发生率。
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基于CT重建的儿童肱骨内髁安全进针通道的解剖学研究
马利杰 王鑫贵 陈晓俊 贾会扬
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200101-00006
摘要
目的
探究儿童肱骨内髁置针通道的安全范围和X线评判方法。
方法
筛选2015至2019年河北医科大学第三医院儿童肘关节CT数据资料，利用Mimics research 20.0软件进行三维重建肱骨远端模型，并利用CAD模块于肱骨内上髁骨通道内模拟置入A1、A2、B1和B2 4枚克氏针作为通道边界线，A1为前上边界，A2为后上边界，B1为前下边界，B2为后下边界，分别测量正位与侧位上四条边界线与肱骨轴线的夹角，正位上夹角为置针通道内翻角，侧位上夹角为后倾角，这两个角度是儿童肱骨内髁置针时的参考角度。统计分析各条线角度的差异，以确定各条边界线独立存在。
结果
共纳入169例儿童肱骨远端CT资料，男120例，女49例，年龄（8.1±1.8）岁。94例左侧，75例右侧。正位时测得上、下边界内翻角a角和b角分别为29.4°±4.0°和43.6°±6.6°。侧位时前上边界（A1）后倾角a1和后上边界（A2）后倾角a2分别为10.8°±3.0°和4.3°±2.2°。前下边界（B1）后倾角b1和后下边界（B2）后倾角b2分别为18.3°±4.7°和6.1°±3.2°。上述角度为肱骨内上髁骨通道内翻角和后倾角的边界范围，以此范围为依据可在临床中指导肱骨内髁安全有效的置入克氏针固定骨折。
结论
儿童肱骨内髁存在一个安全置针通道，此通道可在正位和侧位X线片上以内翻角和后倾角标定，本研究测得的内翻角和后倾角可作为肱骨内上髁置入克氏针的理论依据。
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基于三维重建模型的国人距骨的内偏角及跖倾角测量
范峥睿 马剑雄 王颖 杨宝成 孙磊 卢斌 柏豪豪 马信龙
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191008-02165
摘要
目的
通过测量健康成年人距骨的内偏角及跖倾角，为临床进钉角度及术后复位评价提供详细、可靠的数据标准。
方法
从2018年3月至2019年2月期间在天津医院共纳入40名健康成年志愿者，男女各20名。扫描CT后获得DICOM格式双侧踝关节数据，通过Mimics19.0软件进行距骨的三维重建后，使用3-matic功能对距骨内偏角、跖倾角进行测量。组间数据比较采用t检验。
结果
健康成人受试者内偏角为26.3°±3.2°（20.1°~32.7°），跖倾角为40.8°±2.5°（35.0°~45.7°）。男性内偏角为：左侧26.0°±3.3°，右侧26.1°±3.2°；跖倾角为：左侧40.1°±2.5°，右侧40.1°±2.5°。女性内偏角为：左侧26.5°±3.3°，右侧26.6°±3.2°；跖倾角为：左侧41.4°±2.8°，右侧41.6°±2.2°。同性之间左右侧距骨内偏角、跖倾角比较差异均无统计学意义。（t=-0.520~-0.166，均P>0.05）。异性之间同侧距骨内偏角及跖倾角比较结果差异均无统计学意义。（t=-2.001~-0.457，均P>0.05）。
结论
健康成年人的左右距骨内偏角及跖倾角呈对称分布，无明显性别差异，临床上可用内偏角及跖倾角为进钉角度及复位评价提供参照标准。
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失眠障碍患者静息态脑镜像同伦功能连接的分析
方燕燕 赵莲萍 黄刚 张文文 谢宇平 苏晓艳 梁丰丽 高艳艳 陆亚姗
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191019-02268
摘要
目的
应用静息态功能磁共振（rs-fMRI）探讨失眠障碍患者大脑半球间同伦功能连通性。
方法
回顾性选择2017年9月至2019年4月在甘肃省人民医院睡眠医学中心就诊的失眠障碍患者54例为病例组，男16例、女38例，年龄（42±12）岁。招募健康志愿者56名为健康对照组，男21名、女35名，年龄（38±11）岁。病例组行多导睡眠监测，所有受试者行神经心理量表评估和rs-fMRI扫描。计算基于体素的镜像同伦连接（VMHC）和基于种子点的功能连接，统计比较两组的组间差异，与失眠病程、神经心理量表和多导睡眠监测行相关分析，并以受试者工作特征（ROC）曲线评价rs-fMRI各参数对失眠障碍的诊断效能。
结果
病例组双侧颞中回VMHC低于健康对照组（t=-4.276，P<0.05）。左侧颞中回与右侧丘脑/中扣带回、左侧丘脑、右侧小脑小叶Ⅳ~Ⅴ及左侧小脑小叶Ⅷ（t=4.719、5.297、6.044、4.129，均P<0.05）间的功能连接增强，与对侧颞中回（t=-4.139，P<0.05）间功能连接减弱。病例组颞中回的VMHC值与简易智能精神状态检查（r=0.288，P=0.035）、蒙特利尔认知评分（r=0.283，P=0.038）呈显著正相关；左侧颞中回与右侧小脑小叶Ⅳ~Ⅴ间功能连接与睡眠潜伏期呈正相关（r=0.302，P=0.027）。左侧颞中回与右侧丘脑/中扣带回间的功能连接对失眠障碍的诊断效能最高，其ROC曲线下面积为0.814。
结论
失眠障碍患者存在半球间信息交流和整合障碍，双侧颞中回的半球间协同性受损及其与多个脑区间的功能连接异常可能是其认知功能障碍的重要神经病理机制及神经影像学生物标记。
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伴精神行为异常或情绪障碍的额部硬膜下积液与行为变异型额颞叶痴呆的临床、影像及神经心理学特征比较
王斌 张杰文 秦晓明 岳慧丽 张元杏 任志霞 崔月梅
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200312-00712
摘要
目的
分析伴精神行为异常或情绪障碍的额部硬膜下积液与行为变异型额颞叶痴呆（bv-FTD）在临床特征、影像学及神经心理学方面的差别。
方法
本研究为基于门诊人群的横断面研究。于2016年1月至2019年6月期间纳入伴精神行为异常或情绪障碍的额部硬膜下积液患者38例，纳入bv-FTD患者42例。分别收集两组人群的人口学、既往史、临床表现、影像学特征及神经心理评估结果，应用t检验或χ2检验比较各变量在两组之间的差异。
结果
在人口学方面，额部硬膜下积液组60岁以上人群比例明显高于bv-FTD组（50.0%比23.8%，P=0.015）；在既往史方面，额部硬膜下积液组头外伤（68.4%比9.5%）或颅脑手术（31.6%比2.4%）比例均高于bv-FTD组（均P<0.05）。在临床表现方面，bv-FTD组兴奋（52.4%比15.8%）、言语障碍（28.6%比5.3%）、记忆力下降（35.7%比10.5%）的比例高于额部硬膜下积液组。硬膜下积液组淡漠（84.2%比47.6%）发生率高于bv-FTD组（均P<0.05）。在影像学方面，bv-FTD组双侧额叶对称性萎缩的比例明显低于硬膜下积液组（54.8%比78.9%，P=0.022）；bv-FTD组其他脑叶出现萎缩的比例高于硬膜下积液组（52.4%比23.7%，P=0.009）。神经心理学方面，bv-FTD组MoCA、长延迟回忆（AVLT）、语言（VFT）、信息加工速度（SDMT）及执行功能（TMT-A、TMT-B、FAB）评分均低于额部硬膜下积液组（均P<0.05）。bv-FTD组NPI总分高于硬膜下积液组[（72±10）比（59±10），P<0.05]。NPI子项目分析显示，bv-FTD组激越（28.6%比16.3%）、脱抑制（16.7%比2.6%）、食欲及饮食障碍（21.4%比5.3%）、欣快（35.75比7.9%）、易激惹（23.8%比2.6%）的比例高于硬膜下积液组，而硬膜下积液组淡漠（84.2%比47.6%）的比例高于bv-FTD组（均P<0.05）。
结论
高龄、头部外伤史或手术史、脑萎缩的模式、全面认知评估及NPI量表有助于伴精神行为异常或情绪障碍的额部硬膜下积液与行为变异型额颞叶痴呆的鉴别。
基础研究
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背根神经节感觉神经元P2X受体信号与间质性膀胱炎的相关性
刘荣君 高银平 陆帆 孟波 卢波 郑晋伟 陈骏萍 陈晓薇
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191219-02773
摘要
目的
探讨间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）模型小鼠的膀胱外周感觉神经元的兴奋性和P2X受体介导的嘌呤能信号传导的变化。
方法
雄性C57小鼠50只，2月龄，体质量16~20 g。通过在膀胱壁上注射逆行示踪荧光染料3′-四甲基吲哚羰花青高氯酸盐（DiI），标记腰骶（LS：L6~S2）和胸腰（TL：T13~L2）背根神经节中的膀胱感觉神经元。两周后，在第1、3和5天腹腔注射环磷酰胺（CYP，80 mg/kg，1次/48 h）建立间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）小鼠模型（CYP组，n=25），对照组（n=25）小鼠腹腔注射等量生理盐水。第6天取小鼠膀胱组织，使用苏木精-伊红（HE）染色法评估膀胱组织病理学改变，髓过氧化物酶（MPO）测试评估组织炎症水平，并使用全细胞膜片钳记录LS和TL背根神经节中的DiI阳性膀胱感觉神经元的兴奋性和三磷酸腺苷（ATP）诱导的P2X受体电流。
结果
与对照组相比，80 mg/kg CYP未诱发显著组织学改变或影响MPO水平，但提高了LS和TL膀胱感觉神经元的兴奋性：CYP组和对照组LS神经元基强度分别为（119±9）、（144±8）pA，TL神经元基强度分别为（123±10）、（162±17）pA；相比于对照组，CYP组LS和TL神经元基强度均显著降低，差异均有统计学意义（t=2.025、2.047，均P<0.05）。给予P2X受体激动剂ATP灌流后，CYP组的LS膀胱感觉神经元的P2X受体电流类型发生了显著变化：CYP组LS神经元的P2X2受体介导持续性电流比例为39.3%，显著高于对照组的9.5%；P2X2/3受体介导的慢脱敏电流比例为60.7%，显著低于对照组的90.5%，差异有统计学意义（P=0.025），提示CYP组小鼠LS神经元中的P2X2受体功能上调；TL膀胱感觉神经元的P2X受体电流类型（主要为P2X2/3受体介导的慢脱敏电流和P2X3受体介导的快脱敏电流）占比无明显变化。
结论
IC/BPS模型小鼠的膀胱神经元兴奋性升高，并且LS神经元的P2X受体电流成分出现变化，提示膀胱神经元的兴奋性升高和P2X受体的功能上调早于器质性病理改变，感觉神经元嘌呤能信号传导变化可能是IC/BPS的重要病理机制。
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人膝骨关节炎胫骨平台关节软骨组织过渡层软骨细胞集落的形成及意义
王小健 魏垒 卫小春 张志强 王小虎 薛艳 孙常麒 宋洁富 常峰 郭秀生 等
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20190929-02136
摘要
目的
观察膝骨关节炎（OA）患者胫骨平台软骨组织中软骨细胞集落的形成及对膝OA发展的意义。
方法
根据国际骨关节炎协会（OARSI）人关节软骨组织学等级评定系统获取0~1级、2~3级、4级三组软骨标本，制作组织学切片观察软骨细胞集落形成；免疫组化技术检测集落中软骨细胞Ⅱ型胶原、Ⅹ型胶原、基质金属蛋白酶13（MMP-13）表达情况；获取0~1级、4级两组软骨标本，提取过渡层软骨细胞进行体外培养至第三代，观测24 h增殖率及细胞生长状态。两组间数据比较使用成组t检验。
结果
OARSI等级0~1级组软骨组织浅表层完整、细胞数量多、过渡层软骨细胞无集落形成，2~3级组软骨组织浅表层破损、细胞数量明显减少、过渡层软骨细胞无集落形成，4级组软骨组织浅表层消失、过渡层出现明显软骨细胞集落；集落中软骨细胞Ⅱ型胶原表达减少，Ⅹ型胶原和MMP-13表达明显增多。体外培养0~1级组过渡层软骨细胞24 h增殖率较4级组低（8%±4%比16%±6%，t=3.722，P=0.002），细胞无明显集落样生长，而4级组软骨细胞呈集落样生长。
结论
膝OA早期软骨组织浅表层存在时、过渡层软骨细胞增殖率低不形成集落；膝OA中期软骨组织浅表层缺失、过渡层软骨细胞增殖率增高并形成集落，集落中的软骨细胞呈现肥大化改变。
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致尤文肉瘤转移的关键基因及预后、调控分析
卜祥博 潘彬 朱先任 霍添群 李子昂 罗选翔 经历 郭迪 高啸 曲哲 等
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20190930-02145
摘要
目的
使用生物信息学技术分析转移性尤文肉瘤的关键基因及其预后、调控。
方法
基于高通量数据筛选出了与尤文肉瘤（ES）转移相关的差异表达基因（DEGs），并将DEGs进行基因本体（GO）功能注释及京都基因与基因组百科全书（KEGG）通路富集分析。将富集结果结合基因表达水平验证及癌症基因组图谱（TCGA）数据库的生存分析，筛选关键基因。使用EWS-FLI1敲低的A673细胞系基因序列进行关键基因与EWS-FLI1之间表达量的相关性分析，并初步分析与ES转移相关的miRNA调控网络。
结果
筛选出DEGs为380个。得到2条与ES转移相关的重要通路：错配修复（MMR）通路（P=0.048）、丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路（P=0.037）；4个关键基因：MSH2、MSH6、CACNA2D2和MET。有61种miRNAs可能调控着关键基因的表达。ES患者的生存分析结果显示，4个关键基因的高表达量组5年生存率均低于低表达量组；TCGA数据库中肉瘤患者生存分析结果显示，4个关键基因的高表达也同样降低了患者的生存率，其在肉瘤的疾病进展中是危险因素。此外，与EWS-FLI1之间表达量的相关性分析显示，EWS-FLI1融合基因可能调控着4个关键基因的表达。
结论
目前的研究结果表明，MMR、MAPK通路及关键基因MSH2、MSH6、CACNA2D2和MET对ES增殖、侵袭和迁移有促进作用，并且与尤文肉瘤患者的预后相关。
经验交流
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癫痫伴认知功能障碍患者的睡眠结构变化
吴丹 潘立平 宋毅军
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200313-00732
摘要
本研究对比癫痫伴认知功能障碍组、单纯癫痫组与健康对照组之间睡眠结构的差异，探究癫痫伴认知功能障碍患者睡眠结构的变化，发现其睡眠结构紊乱突出，其睡眠时间及睡眠效率显著降低，睡眠中不良事件明显增加。
疑难病例析评
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第503例 活动后气短—二尖瓣脱垂，左心扩大—肺动脉高压
曾绮娴 罗勤 赵青 赵智慧 杨涛 柳志红 熊长明
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20190919-02073
摘要
本文报道1例青年男性患者，活动后气短2年，外院检查发现二尖瓣脱垂、左心扩大、肺动脉高压，给予改善心力衰竭和肺动脉高压靶向药物治疗，效果欠佳，经阜外医院逐步筛查肺动脉高压和二尖瓣脱垂的病因，确诊为Bland-White-Garland综合征合并二尖瓣脱垂，行冠状动脉起源异常矫正及二尖瓣成形术后恢复效果显著。
病例报告
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双侧基底节区生殖细胞瘤一例
贾燕 谭蕾蕾 秦亚辉 黄月
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200323-00890
摘要
本文报告1例双侧基底节区生殖细胞瘤，目前国内尚罕见报道。患者以反应减退、流涎、间断发热不典型症状为潜伏期表现，逐渐出现构音障碍和肢体痉挛，从起病之初至明确诊断历时5年，经放射治疗瘤体明显缩小，尚无复发，但肿瘤造成的双侧基底节区结构破坏和大脑半球萎缩，导致了不可逆的神经功能损伤。该病例旨在通过分析患者临床及影像学资料，为颅内基底节区生殖细胞瘤的早期诊断提供思路，减少临床工作中的误诊和漏诊。
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神经胶质瘤息肉病综合征1型一例
黄文鹏 李莉明 梁盼 高剑波
中华医学杂志2020年 100卷 19期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191017-02255
摘要
本文报道1例临床罕见的神经胶质瘤息肉病综合征，原发肿瘤为胶质母细胞瘤，与遗传性非息肉病性结直肠癌相关。本例患者颅内胶质母细胞瘤术后出现腹痛、呕血，腹部CT检查显示横结肠及升结肠管壁不规则增厚，不均匀中度强化，肠镜及病理检查提示多源性结肠癌及结直肠多发腺瘤。若脑肿瘤患者合并肠道症状，应及时行肠道肿瘤筛查，对神经胶质瘤息肉病综合征做到早期诊断和治疗。
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