中华医学杂志
2020年 · 第100卷第16期
出版日期2020-04-28
中华医学杂志
述评
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让医疗插上5G的翅膀
王凌伟 陈荣昌 钟南山
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200107-00038
摘要
第五代移动通信技术（5G）具有时延低、速度快、流量大的特点，2019年正式进入临床医疗领域。5G技术构建了万物互联的基础，目前在远程会诊、远程手术和远程检查操作等临床应用场景进行了初步探索，带来了全新的体验。相信未来5G结合大数据、互联网等与临床医学的深度融合，势必带来革命性的改变，催生出新的行业标准、新的业态。
专家论坛
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新型冠状病毒肺炎诊治：急性肾损伤不容忽视
杨向红 孙仁华 陈德昌
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200229-00520
摘要
2019年12月武汉发生新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情，2020年1月31日被世界卫生组织（WHO）定义为国际关注的突发公共卫生事件。流行病学资料显示此次COVID-19重症比例高达20%以上。重症COVID-19患者除呼吸系统为病毒的主要靶器官外，肾脏也是主要受累器官之一，且COVID-19合并急性肾损伤（AKI）是患者预后不良的独立危险因素。因此救治COVID-19患者的临床实践中应做到规范化的AKI集束化防治（5R原则）：风险筛查（Risk）、早期识别（Recognition）、及时处理（Response）、肾脏替代治疗（Renal replacement theraphy）及肾脏康复（Recovery）来改善患者的预后。
医药卫生策略探讨
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广东驰援湖北洪湖市医疗队的抗疫实践及思考
朱宏 史文钊 刘莉 弓孟春 郭怡 邓光璞 许统亮 林凯程
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200228-00496
摘要
新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来，全国上下开展了一场史无前例的抗疫阻击战。本文阐述了广东驰援湖北洪湖市医疗队在党中央、各级政府关于疫情防控的决策部署下，结合当地实际情况，迅速制定出有针对性的抗疫行动方案，并通过切实实施防控举措，取得了较好的成效，形成了"政府统筹、专家主导、数据支撑、全民参与"的新冠肺炎防控洪湖模式，以期为我国县级城市提供切实可行的疫情防控参考。
标准与规范
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新型冠状病毒肺炎消化系统诊疗专家共识
中华医学会消化病学分会
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200308-00645
摘要
SARS-CoV-2 pneumonia (COVID-19) is caused by SARS-CoV-2 (2019-nCoV) infection, which mainly manifests as pneumonia, and can also cause digestive symptoms and damage[
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重症新型冠状病毒肺炎患者血液净化治疗流程的专家建议
杨向红 孙仁华 赵鸣雁 陈尔真 刘娇 王洪亮 杨荣利 陈德昌
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200224-00420
摘要
In December 2019, a sudden public health event, the novel coronavirus pneumonia epidemic, ravaged Wuhan[
临床研究
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新型冠状病毒肺炎诊断流程的构建及评价
熊曾 傅蕾 周晖 刘进康 王爱民 黄燕 黄勋 易斌 吴静 李春辉 等
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200228-00499
摘要
目的
构建新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的诊断流程（简称湘雅流程），评估其准确度。
方法
纳入2020年1月23日至2月3日在中南大学湘雅医院排查COVID-19的≥12岁人群连续队列，按时间顺序分为试验库和验证库；记录该队列患者的性别、年龄、病程、流行病学史及发热，检测血常规及流感抗体。所有患者均行胸部CT，评价罹患COVID-19的可能性（第1类和第2类被认为CT-COVID-19阳性，可能为COVID-19），评估肺受累范围。按国家卫健委推荐诊疗方案（简称卫健委方案），采集疑似病例咽拭子标本，实时荧光定量聚合酶链式反应（RT-PCR）法检测新型冠状病毒核酸，在试验库中计算流行病学史、发热、血淋巴细胞降低及CT检出核酸阳性的效能，多指标构建COVID-19诊断的湘雅流程，检验湘雅流程及卫健委方案检出核酸阳性的效能，最后在验证库内验证湘雅流程的效能。
结果
共纳入382例排查者，其中试验库261例、验证库121例；男192例（50.3%）、女190例（49.7%），中位年龄35岁（范围：15~92岁），有流行病学史183例（47.9%）、发热275例（72.0%）、血淋巴细胞降低212例（55.5%），胸部CT异常114例（29.8%），CT-COVID-19阳性43例（11.3%），咽拭子核酸阳性30例（7.9%）。胸部CT检出核酸阳性的灵敏度及特异度分别为0.950与0.704，准确度（0.809）均高于流行病学史（0.660）、发热（0.532）及血淋巴细胞降低（0.596）（P=0.001、0.002、0.003）。湘雅流程与卫健委方案均具有较高的灵敏度（均为1.000），但特异度、准确度均高于后者（0.872比0.765、0.778比0.592，均P<0.001）。湘雅流程需检测核酸的人数少于卫健委方案（31比64例），相差率为51.6%，核酸检测阳性率为64.5%（20/31）。在验证库中，湘雅流程筛选疑似病例的准确度为0.967，核酸检测阳性率为76.9%（10/13）。
结论
湘雅流程能预判新型冠状病毒核酸的检测结果，在流行期内可作为湖北省外地区≥12岁人群筛选COVID-19疑似病例的参考，但还需扩大样本进一步验证。
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特发性膜性肾病患者尿单核细胞趋化蛋白1和表皮生长因子的变化及临床意义
郑栓 赵子豪 刘振杰 王东海 刘东伟 刘章锁
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191205-02656
摘要
目的
探讨特发性膜性肾病（IMN）患者尿单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、尿表皮生长因子（EGF）和EGF/MCP-1比值的变化及其临床意义。
方法
纳入2017年1月1日至2018年12月31日于郑州大学第一附属医院住院接受肾穿刺活检病理证实的IMN患者67例为观察组，其中男28例，女39例，年龄（47.6±14.2）岁，同期选择年龄性别匹配的18名健康人作为对照组，收集所有研究对象的临床资料及血尿样本，通过酶联免疫吸附法检测尿MCP-1和EGF水平，分析尿MCP-1、EGF及EGF/MCP-1水平与临床病理相关性。
结果
两组研究对象尿EGF水平差异无统计学意义[8.3(6.0,12.6)比8.4(6.5,10.2) ng/mg Cr，P=0.575]，IMN患者尿MCP-1为0.37（0.21，0.69）ng/mg Cr，高于对照组的0.09（0.02，0.19）ng/mg Cr（P<0.001），而EGF/MCP-1比值低于对照组[22.2(15.1,36.6)比87.6(71.2,132.7), P<0.001]。尿MCP-1与估计肾小球滤过率（eGFR）呈负相关（r=-0.303，P=0.012），与尿点式白蛋白呈正相关（r=0.368，P=0.002）；EGF与eGFR呈正相关（r=0.722，P<0.001），与间质纤维化和肾小管萎缩（IFTA）严重程度呈负相关（r=-0.312，P=0.011）；而EGF/MCP-1与eGFR呈正相关（r=0.693，P<0.001），与尿点式白蛋白和IFTA严重程度呈负相关（r=-0.261，P=0.028和r=-0.684，P<0.001）。多因素logistic回归分析结果显示，EGF/MCP-1是中-重度IFTA的保护性因素（OR=0.891，95%CI：0.844~0.949，P=0.008）。
结论
IMN患者尿液MCP-1升高，EGF/MCP-1降低，且与临床指标相关，特别是EGF/MCP-1与中-重度IFTA独立相关，具有作为IMN生物标志物的潜能，可能有助于IMN的诊断。
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芦可替尼挽救性治疗慢性移植物抗宿主病的效果及安全性
季艳萍 汤宝林 朱小玉 刘会兰 宋闿迪 皖湘 姚雯 孙光宇 汪健 孙自敏
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20190829-01917
摘要
目的
探讨低剂量芦可替尼治疗异基因造血干细胞移植术后出现慢性移植物抗宿主病（cGVHD），经一线和二线药物治疗无效患者的疗效和安全性。
方法
回顾性分析2018年7月9日至2019年5月23日期间就诊于安徽省立医院，经一线和二线药物治疗无效的cGVHD患者的临床资料。患者均加用低剂量芦可替尼治疗（剂量：患者体质量≥25 kg，5 mg/次，2次/d；体质量<25 kg，2.5 mg/次, 2次/d）。每周或每两周评估治疗疗效和药物安全性，若病情好转则每周或每两周减量2.5 mg直至停药。
结果
共47例患者纳入研究。芦可替尼中位服用时间55（21~154）d，中位起效时间14（7~28）d，总体反应率为87.2%（41/47例），完全反应率为63.8%（30/47例），部分反应率为23.4%（11/47例）。其中轻度13例，总体反应率为100%（13/13）；中度21例，总体反应率为90.5%（19/21）；重度13例，总体反应率为69.2%（9/13）。各器官总体反应率最高的是胃肠道达100%（7/7例），其次为皮肤95.8%（23/24例）、肝83.3%（5/6例）和肺部76.9%（10/13例）等；器官完全反应率最高的是皮肤达95.8%。服药期间出现血细胞减少8例（17%），其中出现3~4度血红蛋白下降2例（4.2%）；出现巨细胞病毒再燃3例（6.4%）。停药后cGVHD复发6例（12.7%），复发中位时间为35.5（7~90）d，再次加用芦可替尼后均好转，再次服用芦可替尼反应中位时间为7（5~14）d。中位随访时间为208（33~412）d，死亡3例（6.4%），均死于重度肺部感染；原发病复发3例（6.4%），患者6个月总生存率达95.7%。
结论
低剂量芦可替尼挽救性治疗cGVHD患者具有较好的疗效并且安全性良好。
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大脑中动脉远端分支闭塞机械取栓的疗效分析
郝继恒 刘卫东 王子栋 王培健 张萌 蒋群龙 刘超 王继跃 张利勇
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191120-02531
摘要
目的
探讨支架取栓治疗大脑中动脉远端分支闭塞的必要性、可行性、技术要点、手术相关并发症及预后。
方法
回顾性分析2017年5月至2019年7月聊城市人民医院脑科医院应用Solitaire4-20支架取栓治疗的大脑中动脉远端分支（M2、M3）闭塞患者42例，其中男28例，女14例；年龄43~88岁，平均65.48岁。分析患者手术前、术后24 h及术后1周的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、术中闭塞血管再通情况、手术相关并发症及术后3个月的恢复情况[3个月改良Rankin量表（mRS）评分]等。
结果
42例患者手术成功再通38例，再通成功率90.48%。术后出血转化6例，血管痉挛17例。术后90 d的mRS评分为：0分13例，1分11例，2分6例，死亡0例。
结论
大脑中动脉远端分支（M2、M3）闭塞的患者，在充分评估的基础上，采用Solitaire4-20支架进行取栓治疗是安全可行的，但应充分考虑患者的风险和获益。
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面神经运动诱发电位监测对听神经瘤术后面神经功能的预测作用
洪健 韩璐 陈步东 姚鑫 杨玉山
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191104-02390
摘要
目的
探讨术中面神经运动诱发电位（FNMEP）监测对听神经瘤切除术后面神经功能的预测作用。
方法
回顾性分析天津市环湖医院神经外科自2016年1月至2019年5月应用术中FNMEP监测技术进行面神经功能监测的226例听神经瘤患者的临床资料与监测数据，对比分析FNMEP术后/术前波幅比率与术后早期（术后3 d）面神经功能分级之间的关系。
结果
本组患者肿瘤全切201例（88.9%），次全切15例（6.6%），部分切除10例（4.4%），术中面神经解剖保留率为100%，死亡4例（1.8%）；84.1%（190/226）的患者术后早期面神经功能分级（HB）为Ⅰ~Ⅱ级，其术后/术前FNMEP波幅比为85.3%；7.5%（17/226）患者为HB Ⅲ级，波幅比45.6%；5.8%（13/226）患者为HB Ⅳ级，其波幅比23.1%；2.7%（6/226）患者为HB Ⅴ~Ⅵ级，波幅比6.7%。术后/术前FNMEP波幅比与术后早期面神经功能分级呈负相关趋势（r=-0.895，P=0.000）。
结论
术中FNMEP监测可以预测听神经瘤切除术后面神经功能，是一种有效的面神经保护方法。
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长链非编码RNA FLJ37505对膀胱癌细胞增殖和迁移影响的作用机制
向涵 刘铮 周毅彬 姚裘 金露 薛波新
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20190728-01676
摘要
目的
检测膀胱癌组织及细胞株中长链非编码RNA（lncRNA）FLJ37505的表达，分析FLJ37505对膀胱癌细胞增殖和迁移影响的作用机制。
方法
实时荧光定量PCR（qPCR）分析63例膀胱癌和癌旁组织（来自2018年1月至2019年3月苏州大学附属第二医院泌尿外科膀胱癌手术切除的标本）和膀胱癌细胞株（T24、J82、5637、BIU-87和UM-UC-3，均购自上海生命科学院细胞所）中FLJ37505的相对表达。将FLJ37505相对表达最少的膀胱癌细胞株根据随机数字法分为对照组（转染空白质粒）和FLJ37505组（转染载有FLJ37505序列的质粒）。MTS法和划痕实验分别检测上调FLJ37505的表达对细胞增殖和迁移能力的影响。生物信息学预测FLJ37505的靶基因。双荧光素酶报告基因系统检测FLJ37505与靶基因的结合。qPCR和Western印迹分别检测上调FLJ37505对靶基因表达的影响。
结果
与癌旁组织相比，FLJ37505在膀胱癌组织表达较低[（4.90±0.79）比（0.89±0.28），P<0.05]。与人正常膀胱上皮细胞相比，FLJ37505在膀胱癌细胞株表达较低（P<0.05），其中FLJ37505在UM-UC-3细胞中的表达最低（P<0.01）。与对照组相比，FLJ37505组UM-UC-3细胞中FLJ37505表达较高[（0.79±0.04）比（9.92±1.17），P<0.01]。与对照组相比，FLJ37505组UM-UC-3细胞的增殖能力和迁移能力均被抑制（均P<0.01）。生物信息学显示，FLJ37505的靶基因是miR-203a-3p，miR-203a-3p的靶基因是二型磷脂酰肌醇4磷酸酶（INPP4B）。双荧光素酶报告基因系统显示FLJ37505可互补结合miR-203a-3p（P<0.01），miR-203a-3p可互补结合INPP4B mRNA（P<0.01）。与对照组相比，FLJ37505组UM-UC-3细胞中miR-203a-3p的表达较低[（1.00±0.05）比（0.20±0.02），P<0.01]，INPP4B在mRNA和蛋白水平的表达均明显增加（均P<0.01）。
结论
膀胱癌组织和膀胱癌细胞中FLJ37505的表达较低，上调FLJ37505可显著抑制膀胱癌UM-UC-3细胞的增殖能力和迁移能力，其作用机制可能是通过吸附miR-203a-3p进而上调INPP4B基因的表达。
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左炔诺孕酮宫内缓释系统对育龄妇女性功能及性生活质量的影响
何轶然 李芸 马林 魏双双 吴红艳 黄坚
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20190821-01790
摘要
目的
探讨左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）对育龄妇女性功能及性生活质量的影响。
方法
以放置宫内节育器（IUD）进行长期避孕的育龄妇女为研究对象，根据避孕方式的选择，分为LNG-IUS组和含铜节育器（Cu-IUD）组，两组放置前与放置两年后分别进行性功能和性生活满意度调查随访，并评估放置后女性性功能情况。最终，203名妇女完成随访，其中LNG-IUS组130名，Cu-IUD组73名，两组按随访时年龄各分为3个亚组：20~29岁组，30~39岁组，40~49岁组，各亚组间的年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结果
30~39岁组的LNG-IUS使用者中有17.1%报告性生活频率较前减少，显著高于同年龄组Cu-IUD使用者（3.4%），结果比较差异有统计学意义（P<0.05）。其余各年龄亚组中，比较LNG-IUS和Cu-IUD放置前后的性生活频率变化和性生活满意度变化，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组人群放置后的性功能各项评分和总分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
结论
LNG-IUS对育龄妇女性功能及性生活质量无不良影响。
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膝关节前正中入路治疗复杂胫骨平台双髁骨折
沈啟捷 邢国胜 刘忠玉 李恩琪 赵宝成 郑玉辰 曹清 张弢 张金利
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20190904-01962
摘要
目的
探讨前正中入路治疗复杂胫骨平台双髁骨折的临床效果。
方法
回顾性统计分析2013年10月至2018年2月治疗的15例复杂胫骨平台双髁骨折患者资料，男7例，女8例；年龄17~65（51.3±12.3）岁。SchatzkerⅤ型10例，Ⅵ型5例；双柱骨折9例，三柱骨折6例。采用前正中入路结合后内侧入路手术，骨缺损均行植骨。
结果
15例患者获得12~24（14.4±3.8）个月随访。骨折愈合时间12~16周，平均（15.2±1.3）周。胫骨平台后倾角及内翻角在术后即刻[（9.2±1.3）°、（85.1±1.7）°]及术后12个月[（8.9±1.2）°、（84.5±1.6）°]分别与术前[（2.8±1.6）°、（73.7±4.0）°]比较差异均有统计学意义（P<0.05），术后12个月胫骨平台后倾角及内翻角与术后即刻比较差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访Rasmussen放射学评分9~18分，平均（15.1±2.5）分，优3例，良11例，可1例，优良率93.3%；HSS评分66~98分，平均（85.1±9.3）分，优6例，良7例，可2例，优良率86.7%；Lachman试验及Pivot-shift试验均为阴性，所有患者膝关节均可完全伸直，屈曲100°~135°，平均（117.7±11.3）°。1例前正中伤口出现脂肪液化，经清洁换药3周后愈合。
结论
前正中入路治疗复杂胫骨平台双髁骨折的近期疗效满意，可根据适应证选择使用。
疑难病例析评
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第499例 淋巴瘤免疫治疗—发热—双肺新发磨玻璃影—新型冠状病毒肺炎？
张聪丽 杨城 施举红 韩扬 潘慧 李剑
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200222-00401
摘要
本例为在目前新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情下，规律化疗期间出现新发双肺多发磨玻璃影的非霍奇金淋巴瘤患者。该患者确诊为弥漫大B细胞型淋巴瘤，无武汉等疫区旅游史，无COVID-19患者密切接触史，在规律接受3程利妥昔单抗联合化疗后，胸部CT出现双肺新发多发磨玻璃影，疑诊为COVID-19。患者经2次咽拭子新型冠状病毒核酸测定均阴性。综合临床，最终考虑为利妥昔单抗相关性间质性肺病。本例提示我们在当前COVID-19疫情下，对胸部CT异常的患者，诊断时应需充分结合病史、临床症状及流行病学史，单从影像学角度进行诊断需谨慎。此外，利妥昔单抗相关性间质性肺病虽罕见，但需引起临床医师的足够重视。
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第500例 多发性内分泌腺病—多浆膜腔积液—皮肤血管瘤
王亚冰 王鸥 李剑 姜艳 李梅 夏维波 邢小平
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191015-02228
摘要
本文报道一例中年起病的女性患者，先后出现肾上腺皮质功能减退症、甲状旁腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症，在内分泌科疑诊为自身免疫性多内分泌腺病1型（APS1），给予对症治疗。同时伴有皮肤多发血管瘤，进行性加重的多浆膜腔积液、肝脾大、周围神经病变，影像学提示肋骨、椎体骨质密度增高，后查外周血血管内皮生长因子（VEGF）水平升高，AIRE基因阴性，在血液科诊断为POEMS综合征。应用全身化疗后多系统损害得到缓解，肾上腺皮质功能和甲状旁腺功能有所恢复，对症治疗药物可减量或停用。本例提示中年起病的类APS1表现需考虑到其他疾病的可能，POEMS综合征患者出现的内分泌系统损害需长期随访，有病情缓解药物减量的可能。
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第501例 肢体麻木—头痛—发热
李霞 叶静 孔芳 苏丽 黄靖 王雷明 赵义
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20190903-01950
摘要
报道1例49岁女性患者，病程20年，以中枢神经系统硬脑膜病变起病，逐渐出现发热、皮下结节，血红细胞沉降率、C反应蛋白升高，血清及脑脊液血管紧张素转化酶正常。皮下结节及硬脑膜活体组织检查病理学诊断支持结节病。予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗后病情好转。
病例报告
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遗传性蛋白S缺陷症一例
石连杰 徐婧 李胜光
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191016-02241
摘要
抗磷脂综合征是获得性易栓症的常见病因之一，其确诊需要与其他易栓性疾病特别是遗传性易栓症相鉴别。本文报道1例疑似抗磷脂综合征，但最终通过患者及其家系的基因检测明确诊断为遗传性蛋白S缺陷症。
继续教育园地
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肺类癌治疗现状与进展
余旭旭 陈钟 宋丽杰
中华医学杂志2020年 100卷 16期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20191211-02702
摘要
神经内分泌肿瘤是一组少见的具有内分泌功能的异质性恶性肿瘤，肺部是其好发部位之一。肺类癌是肺神经内分泌肿瘤的一种类型，包括典型类癌和非典型类癌。由于肺类癌发病率和恶性程度低，预后较好，在临床上容易被忽视；而其临床症状、诊断、治疗等具有一定的特殊性，本文拟对肺类癌的治疗现状及进展进行综述。
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