2019年 · 第99卷第41期

重症肌无力患者漫长的药物治疗，导致胃肠道、心血管和内分泌系统失衡以及微小血管损害、神经精神系统功能障碍和严重感染与骨髓抑制等，多系统失衡潜藏互为因果的疾病循环。在保持免疫稳态的同时，重视建立多系统功能的动态平衡。

二代测序技术对血液肿瘤的诊疗具有重要意义，为了科学、合理地将二代测序技术应用于血液肿瘤的筛查、诊断、疗效监测、预后评估和复发预测，项目组依据国内外指南及共识，结合国内实际情况，在反复讨论与调研的基础上草拟了适用于血液肿瘤二代测序实验室检测的规范化建议。

血液恶性肿瘤的分子细胞遗传学和表观遗传学修饰背景非常复杂。通过对血液恶性肿瘤分子生物学机制的深入研究，正确构建血液恶性肿瘤基因检测体系，实现更为精准的分型和预后分析，为血液恶性肿瘤的个体化精准诊断和治疗提供科学依据。

融合基因（FGs）是血液肿瘤中一类常见的分子生物学异常，并且作为重要的分子标志物在白血病分型、预后评估和靶向治疗等方面发挥重要作用。FGs的分布呈典型的长尾现象，为临床研究和检测带来困难。另一方面，又广泛存在一个基因可以与多个其他伙伴基因形成FGs的现象。为了更好地归纳和理解血液肿瘤中FGs的分布特征，我们提出了"融合基因家族（FG-FM）"的概念。迄今为止，血液肿瘤中已报道的大部分FGs可归纳入约20个FG-FM。基于目前已报道的FGs的分布特征，我们可以推测：虽然未来将会陆续发现越来越多的FGs，但FG-FM的数目有限。同一家族的FGs在致病性、临床特征和治疗预后等方面有很多相似之处，并且带来新的检测思路。因此将FGs按家族分类，将有助于我们理解其致病机制，并优化检测方案。

目的 探讨影响重症肌无力（MG）不同抗体测定数值分布特征与数值大小的相关因素。 方法 研究纳入了2015年5月至2017年11月就诊于北京大学第一医院神经内科的406例MG患者。所有患者均具有病理性肌疲劳现象，低频神经重复电刺激出现波幅递减，对溴比斯的明治疗有效。其中男200例，女206例，年龄2~85岁。美国重症肌无力协会（MGFA）临床分型的Ⅰ~Ⅴ型分别有200例、140例、46例、15例及5例。影像学或病理检查证实33例患者具有胸腺增生，63例患者具有胸腺瘤。依据年龄、性别、MGFA分型及胸腺病变情况对患者进行分组。利用分位数与分位数曲线分析不同分组经酶联免疫吸附测定（ELISA）方法检测所得的乙酰胆碱受体（AChR）抗体、乙酰胆碱酯酶（AChE）抗体、骨骼肌受体酪氨酸激酶（MuSK）抗体、肌联蛋白（Titin）抗体和兰尼碱受体（RyR）抗体的吸光度（A）值分布特征。利用分位数回归模型进行吸光度（A）值与年龄、性别、MGFA分型及胸腺病变的相关性分析。 结果 AChR抗体吸光度（A）值在不同MGFA分型之间分布差异最为明显。年龄与AChR抗体吸光度（A）值具有正相关（P<0.05），与AChE抗体、Titin抗体及RyR抗体吸光度（A）值具有负相关（P<0.05），与MuSK抗体吸光度（A）值没有回归相关性（P≥0.05）。MGFA分型与AChR抗体吸光度（A）值具有正相关（P<0.05），与其他抗体吸光度（A）值不具有回归相关性。性别及胸腺病变与上述抗体吸光度（A）值都不具有回归相关。 结论 MGFA分型对AChR抗体测定数值的分布特征影响最为显著。年龄和MGFA分型与AChR抗体测定数值具有正相关。

目的 检测重症肌无力（MG）患者血清抗干扰素（IFN）-α2自身抗体和抗IFN-ω自身抗体水平，探讨其临床意义。 方法 用基于125I标记的IFN-α2、-ω、乙酰胆碱受体（AChR）和肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）的放射免疫沉淀法检测2013年就诊于天津医科大学总医院神经内科的50例重症肌无力患者外周血中抗IFN-α2、-ω、AChR和MuSK抗体。并对抗IFN-α2抗体与MG患者临床特征进行分析。 结果 11例（22%）MG患者外周血中抗IFN-α2抗体阳性，其中8例为胸腺相关型MG（TAMG），3例为晚发型MG（LOMG）。仅检测到1例MG患者血清中抗IFN-ω抗体阳性，此患者为76岁眼肌受累的LOMG患者，同时合并抗IFN-α2抗体阳性。不同亚型MG患者外周血中抗IFN-α2抗体水平并无显著差异。抗IFN-α2抗体阳性MG患者合并其他自身免疫性疾病风险小于该抗体阴性患者。TAMG中抗IFN-α2抗体水平与反映MG严重程度的QMG评分呈负相关（r=-0.762，P=0.028）。 结论 中国MG患者抗IFN-α2抗体阳性MG患者合并其他自身免疫性疾病风险小于该抗体阴性患者，TAMG中抗IFN-α2抗体水平越高，患者临床症状越轻。

目的 明确重症肌无力外科治疗的效果及其影响因素。 方法 回顾2012年8月至2018年9月于郑州大学第二附属医院胸外科和河南省人民医院重症肌无力综合诊疗中心接受胸腺切除术治疗的180例重症肌无力患者临床资料，收集患者的年龄、性别、疾病分型、术前乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）、术前病程、手术时间、术中出血量、病理类型等数据，采用单因素分析、Cox回归模型分析各种可能影响手术效果的因素。 结果 纳入研究的患者共145例，随访时间为4~78个月，中位随访时间34个月，获得完全持久缓解（CSR）34例（23.4%），临床缓解达109例（75.1%），有效的达130例（89.6%）。相关性分析结果表明，患者年龄<45岁、术前病程<12个月、术前AChR-Ab阳性、胸腺增生是患者手术效果的几个影响因素，差异有统计学意义，P值分别为0.030、0.048、0.019、0.042。 结论 胸腺切除治疗重症肌无力安全有效，年龄、术前病程、术前AChR-Ab以及病理类型是手术效果的几个影响因素。

目的 通过系统研究酒精性心肌损伤的临床分型和特点，比较早晚期酒精性心肌损伤患者的不同临床特点，提高对酒精性心肌损伤的早期诊断认识。 方法 入选2016年12月至2018年12月期间前来杭州市第一人民医院、杭州市余杭区第三人民医院、杭州市大江东医院、杭州市富阳区第二人民医院、杭州市临安区人民医院的心血管专科门诊就诊，长期过量饮酒、并有心血管症状和心肌损伤证据的心内科门诊患者，共102例。根据酒精性心肌病（ACM）的诊断标准，分为ACM组和非ACM组，记录两组的基线资料、心电图特点、超声心动图特点，进行统计学分析和对比。 结果 两组患者的基线情况，包括酗酒年限和酒精摄入量比较差异无统计学意义（P>0.05）。ACM组左心室舒张末期内径和右心室内径分别为（59±5）mm，（24±4）mm，大于非ACM组[分别为（51±4）mm、（22±4）mm]（P<0.001，P=0.044）；ACM组患者左心室射血分数为41%±4%，明显低于非ACM组（63%±8%，P<0.001）。非ACM组患者双心房增大的发生率为57.58%，明显高于ACM组（36.11%，P=0.038）；非ACM组房颤的发生率为54.55%，明显高于ACM组（27.78%，P=0.009）；非ACM组患者舒张性心衰发生率明显高于ACM组（P=0.005）。 结论 ACM多表现为心室扩大、射血分数降低、心衰，而非ACM组可能属于酒精性心肌损伤的早期阶段，多表现为双心房大、房颤、舒张功能不全。因目前对于非ACM缺乏认识，且无临床诊断标准，故容易漏诊和误诊。

目的 研究重度僵硬性脊柱侧后凸截骨手术后，椎管内壁长度的变化，以此测量脊髓在脊柱凸手术矫形过程中不同位置被拉伸或缩短的程度。 方法 回顾性分析2016年8月至2018年12月北京朝阳医院收治的10例重度脊柱侧后凸患者的临床及影像学资料，其中5例行Ponte截骨，5例行后路全椎体截骨（VCR截骨）。通过站立位X线测量术前及术后Cobb角；通过3D建模软件将CT图像重建成全脊柱3D模型，在椎弓根平面对椎管横截面进行测量和标记，最后连接所有平面椎管横截面生成完整3D模型。测量上下端椎（U/LEV）范围内，T2~L2范围内前侧、后侧、左侧、右侧和中央的椎管长度（SCL）。测量T2~L2间的垂直相对距离。手术前后数据比较采用t检验。 结果 5例行Ponte截骨患者，术后冠状位Cobb角改善89°±17°（56%±11%），矢状位改善84°±16°（56%±8%）。T2~L2凹侧SCL平均延长（9.9±4.8）mm，凸侧平均延长（6.0±12.7）mm；U/LEV间凹侧SCL平均延长（7.2±5.4）mm；凸侧U/LEV范围内SCL平均延长（-0.5±7.9）mm；T2~L2间椎体垂直距离平均改善（66.1±12.0）mm，U/LEV范围内平均改善（38.0±15.3）mm。5例行VCR截骨患者，术后冠状位Cobb角平均改善83°±19°（60%±10%），矢状位平均改善82°±22°（56%±10%），T2~L2凹侧SCL平均延长（-5.5±5.3）mm；凸侧平均延长（-14.0±6.6）mm；凹侧U/LEV范围内SCL平均延长（-8.3±8.4）mm；凸侧U/LEV范围内SCL平均延长（-20.7±11.6）mm；T2~L2间椎体垂直距离平均延长（41.5±12.4）mm。 结论 重度脊柱侧凸患者手术矫形后，凹侧椎管延长明显不同于凸侧，Ponte截骨导致凹侧椎管延长较凸侧多，VCR截骨导致凸侧缩短长度大于凹侧。

目的 探讨一期后路矫形内固定二期前路病灶清除补充融合治疗儿童胸椎结核伴胸椎侧后凸畸形的手术疗效。 方法 纳入2008年1月至2014年12月17例在南京鼓楼医院接受一期后路矫形二期前路病灶清除补充融合的胸椎结核伴胸椎侧后凸畸形患儿，其中男8例，女9例，年龄（8±4）岁（5~14岁）。所有患儿先行后路内固定植骨融合矫形术，二期行前路病灶彻底清除术。采用Frankel分级记录功能改善情况。记录手术时间、术中出血量、固定节段和置入螺钉数。测量术前、术后即刻及末次随访时的影像学指标：冠状面侧凸Cobb角、矢状面局部后凸角，整体矢状位平衡。记录术中及随访中并发症发生情况，以视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛改善情况。手术前后各指标比较采用配对样本t检验。 结果 结核病灶均位于胸椎，结核脓肿范围2~4个椎体。手术时间（4.1±0.8）h，术中出血（526±275）ml，平均固定节段（7.6±2.3）个，共置入椎弓根螺钉173枚。术前冠状位侧凸角平均12.6°±6.2°，术后即刻侧凸角平均4.2°±1.9°（t=4.628，P<0.01）；后凸角平均67.2°±19.4°，术后矫正至15.7°±8.2°（t=8.192，P<0.01）；术前整体矢状位平衡为（8.1±5.0）mm，术后改善至（3.0±1.7）mm。所有患者平均随访（38±11）个月，末次随访时，矢状位整体平衡减小至为（2.4±2.0）mm，余影像学参数维持稳定。13例患者获得神经功能改善1级以上。所有患者术前VAS评分为（4.7±2.8）分，术后改善为（2.2±0.5）分（t=3.973，P=0.01），末次随访时改善至（0.5±0.5）分（t=-7.880，P<0.01）。所有患者末次随访时均未见原脊柱结核病灶复发。 讨论 一期后路矫形二期前路病灶清除补充融合术是治疗儿童胸椎结核伴胸椎侧后凸畸形的有效术式，畸形矫正显著且神经功能恢复较好，中远期随访可获得牢固融合和良好的矫形维持。

目的 研究膝骨关节炎（KOA）患者进行运动康复训练对预后的影响。 方法 将2018年10月至2018年12月在石家庄德瑞运动康复医疗中心诊断为膝关节炎的210例患者通过使用随机数字表进行分组，试验组进行运动康复训练加常规治疗，对照组单独进行常规保守治疗（物理治疗和服用非甾体类抗炎药物）。在入组时和随访期末应用Lysholm评分问卷、西安大略和麦柯玛斯特大学骨关节炎指数量表（WOMAC）、SF-36生活质量评价表及膝关节功能检查综合评估，比较两组患者疼痛的改善程度、症状及膝关节功能恢复和生活质量方面的差异。组间数据比较采用配对样本t检验。 结果 本项研究共纳入KOA患者210例，其中试验组纳入105例，失访13例（12.4%）；对照组纳入105例，失访6例（5.7%）。全组患者平均随访（12.0±2.3）周。两组患者在年龄、体质指数、性别等差异均无统计学意义。末次随访时，试验组WOMAC评分为（84.4±6.8）分，对照组为（108.3±1.7）分（t=-4.71，P<0.05）；试验组Lysholm评分为（65.5±4.7）分，对照组为（41.2±1.4）分（t=7.29，P<0.05）；试验组膝关节活动度为121°±7°，对照组为114°±3°（t=1.83，P<0.05）；试验组SF-36评分为（90.0±2.8）分，对照组为（75.6±1.5）分（t=6.15，P<0.05）。 结论 运动康复训练可有效改善患者症状和疼痛程度，有助于提高患者的生活质量。

目的 对比螺旋断层放疗（TOMO）、容积旋转调强放疗（VMAT）和固定野调强放疗（IMRT）技术在食管癌放疗计划靶区及危及器官剂量参数之间的优劣。 方法 选择2015年9月至2016年5月在浙江省肿瘤医院接受放疗的25例食管鳞癌患者，男24例、女1例，47~82岁，中位年龄63岁。颈段+胸上段6例，胸中、下段19例。每例分别制作TOMO、VMAT和IMRT共3套放疗计划。所有计划均以计划靶体积（PTV）统一处方剂量6 000 cGy/30F。记录PTV的适形指数（CI）、不均匀指数（HI）、最大剂量（Dmax）、平均剂量（Dmean），1%、2%、50%、95%、98%、99%PTV所受剂量D1、D2、D50、D95、D98、D99，95%，100%、105%处方剂量所围体积占比V95、V100、V105，全肺和心脏的平均剂量V5、V10、V20、V30、V40和V50，及脊髓的最大剂量（Dmax）。两正态分布数据间采用配对t检验进行比较。 结果 与TOMO及IMRT相比，VMAT显示了更高的适形指数（0.81±0.08）和更低的不均匀指数（0.10±0.05）。IMRT的适形指数为0.77±0.05，低于TOMO（0.79±0.04，t=2.604，P=0.016）及VMAT（0.81±0.08，t=2.817，P=0.010）。TOMO在正常肺组织各剂量学参数均低于VMAT和IMRT，尤其是在V20、V30（17.00%±5.57%，9.09%±3.93%）显著低于VMAT（18.12%±5.66%，10.18%±4.23%）（均P<0.05）和IMRT（21.46%±5.82%，11.87%±4.38%）（均P<0.01）。TOMO脊髓Dmax[（38.24±3.72）Gy]显著低于VMAT[（39.88±3.27）Gy，t=-3.173，P=0.004]和IMRT[（41.09±3.18）Gy，t=-5.559，P=0.000]。颈段、胸上段食管癌VMAT在适形指数和不均匀指数上好于TOMO和IMRT，尤其是不均匀指数（0.09±0.01）显著低于TOMO（0.12±0.03，t=3.024，P=0.029）和IMRT（0.12±0.02，t=-3.800，P=0.013）。TOMO和VMAT在肺平均剂量、V20、V30上低于IMRT，差异有统计学意义（均P<0.05）。TOMO在脊髓Dmax[（38.46±2.15）Gy]上明显低于VMAT[（41.02±1.28）Gy，t=-2.701，P=0.043]和IMRT[（41.76±1.11）Gy，t=-3.111，P=0.027]。胸中下段食管癌IMRT在肺MLD、V10、V20、V30上高于TOMO和VMAT（均P<0.05）。TOMO在脊髓Dmax[（38.17±4.14）Gy]上低于VMAT[（39.52±3.64）Gy，t=-2.219，P=0.040]和IMRT[（40.87±3.59）Gy，t=-4.528，P=0.000]。 结论 VMAT在靶区适形指数和不均匀指数优于TOMO和IMRT。TOMO在肺V20、V30和脊髓Dmax显著低于VMAT和IMRT。

目的 采用静息态功能磁共振成像（rs-fMRI）观察腹泻型肠易激综合征（IBS-D）患者在胃肠解痉药（匹维溴铵，PB）和其联合抗焦虑抑郁药（氟哌噻吨美利曲辛，FM）两种治疗方法后大脑活动的区域差异，从中枢层面上探讨联合抗焦虑抑郁药治疗IBS-D患者有效性的机制。 方法 选取2015年10月至2018年10月杭州师范大学附属医院消化内科诊断的IBS-D患者48例（男28例/女20例），年龄22~48（33±7）岁，在接受匹维溴铵（基础治疗组，16例）、联合FM（联合治疗组，16例）和不服药（未接受治疗组，16例）后接受rs-fMRI扫描。采用单因素ANOVA分析和事后分析比较三组患者的rs-fMRI区域局部一致性（ReHo）差异，并与患者胃肠道症状评分（GSRS）和医院焦虑抑郁量表评分（HAD）治疗前后差值进行相关分析和中介效应分析。 结果 治疗前，三组患者未显示存在ReHo值显著差异的脑区。治疗后，两组服药患者均显示纹状体、岛叶、内侧前额叶皮质（MPFC）、胼胝体下回ReHo值减低，左侧枕中回ReHo值高于未接受治疗组。此外，联合治疗组还存在左侧丘脑、左侧颞极ReHo值减低及左侧楔前叶ReHo值增高。联合治疗组显示右侧壳核、右侧岛叶、右侧MPFC及胼胝体下回ReHo值低于基础治疗组，左侧楔前叶ReHo值高于基础治疗组。联合治疗组左侧丘脑ReHo值与HAD差值呈显著正相关（r=0.653，P=0.011），左侧楔前叶ReHo值与GSRS差值、HAD差值均呈显著负相关（r=-0.771，P=0.001；r=-0.716，P=0.004）。联合治疗组患者显示左楔前叶的ReHo值介导胃肠道症状和焦虑-抑郁症状。 结论 匹维溴铵联合FM治疗IBS的疗效优于单纯匹维溴铵治疗。联合抗抑郁药治疗的IBS-D患者除了表现出更广泛的疼痛相关脑区的变化外，还存在默认网络及情绪调节相关脑区的改变，并与胃肠道症状及焦虑抑郁的改善相关。

Q热是由贝氏柯克斯体（Coxiella Burnetti）感染所致的自然疫源性疾病。感染贝氏柯克斯体后，1%~5%患者发展为慢性Q热感染，其中约75%表现为血培养阴性的心内膜炎。慢性Q热感染未得到有效治疗，病死率高。本文报道1例以间断发热、乏力、重度贫血为主要表现的患者，结合既往曾行心脏瓣膜置换术，高度怀疑为感染性心内膜炎可能。但因多次血培养阴性且经食管超声心动检查未见明确瓣膜赘生物导致诊断困难，最终通过Q热抗体检测阳性而明确诊断。希望通过本例加深临床医师对慢性Q热感染并发心内膜炎的认识。

患者女，46岁，因突发中上腹痛伴恶心呕吐1 h入院。腹部CT示肝左外叶占位，肝脏、双肾多发错构瘤，建议进一步检查排除结节性硬化症（TSC）可能。后行胸部CT、颅脑磁共振检查，可见两肺多发结节及囊泡影，侧脑室多发结节。行肝脏穿刺活检及经导管血管栓塞术。病理诊断：（肝左外叶）血管周上皮样细胞瘤。

精原细胞瘤是睾丸最常见的肿瘤，常见于中青年男性，约有1%~2%的精原细胞瘤发生于性腺外，其中纵隔与腹膜后是成人性腺外精原细胞瘤最常发生的部位，但发生于女性者极少见。本例精原细胞瘤发生于女性小儿腹膜后，鲜见相关文献报道。