2019年 · 第57卷第07期

我国儿童炎症性肠病（IBD）发病率不断增高。相对于成人，儿童IBD症状更重，不典型表现多，易延误诊断，因此危害更大。儿科医师应在共识的指导下，重视儿童IBD的特殊表现，及时诊断，合理利用检查全面评估患儿，并尽早启动规范化治疗，尽可能改善患儿生活质量。开展多中心临床研究和多组学的转化医学研究，将为儿童IBD的精准化治疗和个性化治疗开辟新的领域。

近年来，我国儿童炎症性肠病（IBD）发病率显著升高。国内及国际对儿童IBD诊治的研究进展很快，IBD的诊治水平有了很大提高。中华医学会儿科学分会消化学组和临床营养学组专家借鉴国外最新共识以及国内儿童IBD的临床研究和实践，在更新完善2010年儿童IBD诊断规范共识意见上增加治疗内容，形成新的诊治共识，为IBD患儿的临床管理提供指导意见。

随着对糖尿病发病机制认识的深入，以单基因糖尿病为主的特殊类型糖尿病正日益引起人们的关注。单基因糖尿病变异占儿童糖尿病的1%~6%，但大多数单基因糖尿病在早期易被误诊。分子遗传学检测是确诊单基因糖尿病的首要方法，为进一步规范中国儿童单基因糖尿病的诊断、分型、治疗、随访、并发症和合并症的评估及防治，由中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组组织专家讨论，并参考国内外的最新指南，同时结合国内外流行病学调查、临床研究成果，制订本共识。

目的 分析慢性胰腺炎（CP）的临床特征，评价其对体格发育的影响。 方法 回顾性分析2008年8月至2015年7月上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科收治的94例CP患儿（男49例、女45例）的腹痛情况、影像学变化、血清淀粉酶和脂肪酶等临床特征及病因构成，评估身高、体重等体格发育指标。组间比较采用t检验。 结果 儿童CP发病年龄（8.2±3.7）岁，特发性CP 61例，占据病因首位（65%）；其次是解剖异常25例（27%）。解剖异常组比特发性CP组发病年龄更小[（6.3±3.5）比（8.9±3.4）岁，t=3.211，P=0.002]。93例患儿发生腹痛，伴淀粉酶和脂肪酶升高的分别是51例（54%）和41例（44%），两者同时增高的为35例（37%）。问卷调查显示30例患儿中有28例表现为中重度疼痛。94例患儿体重标准差分（SDS）低于人群的总体均数（-0.4±1.1比0，t=-3.308，P=0.001），35例患儿的胰岛素样生长因子-1（IGF-1）SDS低于人群总体均数（-1.8±1.8比0，t=-6.136，P<0.01）。腹部B超对儿童CP的检出率为29%（27/94），磁共振胰胆管显像联合胰腺MRI的检出率为69%（37/54）。 结论 本组CP患儿的两大病因为特发性和解剖结构异常。CP影响患儿体格发育。血清淀粉酶、脂肪酶及腹部B超正常不能排除CP，适时选用磁共振胰胆管显像和（或）胰腺MRI可提高CP的检出率。

目的 分析婴幼儿炎症性肠病（IBD）的临床及基因型特点。 方法 回顾性分析2007年1月至2017年12月首都儿科研究所附属儿童医院消化内科确诊的39例婴幼儿期发病的IBD患儿（男23例、女16例）的临床资料，分析其发病年龄、家族史、临床表现、药物疗效，并对17例患儿采用目标基因捕获高通量测序方法行基因测序分析。 结果 39例婴幼儿IBD患儿发病年龄为0.5（0.5，1.0）月龄，常见症状为腹泻（39例，100%）、营养不良（38例，97%）、便血（34例，87%）、发热（25例，64%）、肛周病变（24例，61%）。4例患儿有家族史。17例患儿中有10例患儿为单基因突变，其中7例患儿为IL-10RA基因突变，2例患儿为CYBB半合子突变，1例患儿为IL-10RB突变。主要治疗的药物为美沙拉嗪、激素或沙利度胺，治疗后18例（46%）达临床缓解或部分缓解（10例临床缓解、8例部分缓解）。 结论 婴幼儿IBD单基因突变的比例高，最常见的基因突变为IL-10RA突变。对于婴幼儿期即出现反复腹泻、营养不良的患儿，应注意IBD的可能。

目的 初步探索内镜下食管胃静脉曲张精准断流术（ESVD）对儿童食管胃静脉曲张的治疗效果。 方法 回顾性分析。以2018年1至3月北京儿童医院消化科因消化道出血就诊的，行内镜检查后发现存在食管胃底静脉曲张的5例患儿为研究对象。给予ESVD治疗，对所有患儿进行随访，对ESVD的疗效、安全性及出现的并发症进行评估。 结果 5例患儿男2例、女3例，年龄4~7岁，首次内镜（术后1周）复查后食管静脉均可见实变，无出血，无渗血及出血。第2次内镜复查（术后3个月）时有3例再次给予内镜下治疗（2例行精准断流术，1例因食管狭窄行内镜下切开术）；2例曲张静脉消失；5例均无再出血情况；1例术后出现肠系膜血栓引起的腹痛，予低分子肝素治疗后逐渐好转。 结论 ESVD对食管胃静脉曲张的治疗是安全的、有效的，但其远期疗效仍需进一步研究。

目的 分析GABRB2基因变异相关癫痫的临床表型特点。 方法 回顾性研究，以2016年4月至2018年12月北京大学第一医院儿科诊治的8例GABRB2基因变异阳性的癫痫患儿为研究对象，对其临床表现、脑电图、头颅影像学特点、治疗及随访结果进行总结。 结果 8例均携带不同的GABRB2基因杂合变异，其中2例为遗传性变异，6例为新生变异。7例患儿携带国际未报道的新变异。8例患儿（男4例、女4例）起病年龄为1日龄~22月龄，中位起病年龄为6月龄，其中0~<1月龄2例，1~6月龄2例，7月龄~1岁2例，>1岁2例。癫痫发作类型多样，其中局灶性发作6例，全面强直阵挛发作4例，肌阵挛发作3例，痉挛发作2例。8例患儿中6例有发育落后。8例患儿中，3例为Dravet综合征，2例为热性惊厥附加症，2例为婴儿痉挛症，1例为大田原综合征。6例患儿发作有热敏感特点，且病程中均有癫痫持续状态史。末次随访年龄为8月龄~11岁，其中5例癫痫发作已缓解，2例仍有发作，1例因反复癫痫持续状态合并真菌感染已死亡。 结论 GABRB2基因变异导致的癫痫多数在婴儿期起病，癫痫发作类型多样，表型轻重不一，多数患儿发作有热敏感特点，易发生癫痫持续状态，且有不同程度的发育落后。

目的 探讨甲型H1N1流行性感冒（流感）相关性脑病患儿的临床特征和诊断及治疗要点。 方法 回顾性分析2018年12月至2019年1月广州市妇女儿童医疗中心收治的7例甲型H1N1流感相关性脑病患儿的临床表现、实验室检查、头颅磁共振成像（MRI）和脑电图检查结果及治疗和预后情况。 结果 7例患儿男2例、女5例，就诊年龄4岁7月龄（7月龄~9岁），在流感样症状出现同时或早期（0~3 d）出现神经系统症状，主要表现为惊厥（反复惊厥发作5例，惊厥持续状态2例，其中1例9岁患儿出现与年龄不相符的发热伴反复惊厥发作）和意识改变（5例嗜睡，2例呈昏迷状态）。7例患儿全部进行头颅MRI检查，其中3例见多灶性病变，主要是双侧丘脑，可累及脑干、小脑等部位，3例见可逆性胼胝体压部病变。7例全部行脑电图检查，4例见弥漫性慢波活动，其中1例监测到惊厥持续状态。7例患儿均予奥司他韦口服治疗，3例予冲击剂量甲泼尼龙联合静脉注射用免疫球蛋白治疗，均明显好转出院；其余4例痊愈患儿中1例予单独静脉注射用免疫球蛋白治疗。 结论 儿童甲型H1N1流感相关性脑病以惊厥和意识改变为主要临床表现，头颅MRI结合脑电图检查有助于早期诊断。重症患儿可应用免疫球蛋白和（或）甲泼尼龙治疗。

目的 总结ATP1A3基因变异相关发热诱导阵发性无力及脑病（FIPWE）临床表型和基因型特征。 方法 对2016年10月至2018年3月，首都医科大学附属北京儿童医院诊治的4例ATP1A3基因变异相关FIPWE患儿（男3例、女1例）的临床表型和基因型进行回顾性分析，基因检测采用全外显子二代测序法。 结果 4例患儿首发年龄分别为2岁9月龄，2岁4月龄，8月龄及2岁5月龄，发作次数为1至3次，间隔3个月至2年10个月。4例患儿均存在发热后出现肢体无力及脑病表现，并伴有程度不等的共济失调、手足徐动症状。所有患儿腱反射消失，巴氏征阳性。3例患儿吞咽困难。3例患儿口齿不清。3例患儿眼球异常运动，包括斜视及阵挛。4例患儿均无视力及听力损伤，无高弓足。急性期持续时间1周至3个月，3例复发患儿均随发作次数增多，症状严重程度有所加重，且末次发作后，症状恢复较为缓慢，存在程度不等的后遗表现。所有患儿均存在ATP1A3基因杂合变异，基因型为错义变异导致756位精氨酸发生变异。共发现3种变异类型，包括c.2267G>T（p.R756L）（1例），c.2266C>T（p.R756C）（2例），c.2267G>A（p.R756H）（1例）。4例患儿均进行家系验证，结果显示3例患儿为新发变异，1例来源于其父亲，其祖父母不携带此类型变异。3种变异类型均为已报道的致病性变异。 结论 FIPWE是ATP1A3基因变异的表型之一，散发为主，基因型为错义变异导致756位精氨酸发生变异，表型和基因型之间存在关联。

目的 评估汗液电导率检测对中国儿童囊性纤维化（CF）的诊断价值。 方法 回顾性研究，收集2014年5月至2018年6月在首都医科大学附属北京儿童医院呼吸二科确诊的45例CF患儿（CF组）和200例患肺部疾病的非CF患儿（非CF组）的汗液，进行汗液电导率检测，通过Pearson χ2检验比较两组之间的差异，并绘制受试者工作特征曲线计算汗液电导率诊断或排除CF的最佳临界值。分析6岁以上CF患儿肺功能参数（第1秒用力呼气量、用力肺活量、用力呼气流量取75%肺活量时的呼气流速），分两组（80~120 mmol/L和>120 mmol/L）比较汗液电导率水平与肺功能的关系。 结果 CF组年龄为9（7,12）岁，男19例（42%），女26例（58%）；非CF组年龄8（5,11）岁，男106例（53%），女94例（47%）。汗液电导率检测结果显示：CF组汗液电导率108（99,122）mmol/L明显高于非CF组43（36,52）mmol/L（χ2=207，P<0.01）；以80 mmol/L作为诊断CF的临界值，灵敏度93.33%，特异度98.50%；受试者工作特征曲线显示诊断CF的最佳临界值为83.5 mmol/L，灵敏度93.3%，特异度100%，曲线下面积为0.993（95%置信区间为0.985~1.000）；排除CF的最佳临界值为63.5 mmol/L，灵敏度97.80%，特异度90.5%。汗液电导率的水平和肺功能下降程度无相关性。 结论 汗液电导率检测可以用于中国儿童CF的筛查，当数值超过80 mmol/L，应考虑CF可能。

目的 分析实施抗菌药物专项管理前后使用指标及革兰阴性多重耐药菌（MDR-GNB）检出率的变化，评估实施专项管理的效果。 方法 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院于2011年12月开始开展抗菌药物专项管理活动，2014—2017年进一步加大管理力度。回顾性分析管理前（2010—2011年）、管理后（2012—2013年为第一阶段、2014—2015年为第二阶段、2016—2017年为第三阶段），各阶段全院抗菌药物门诊、急诊、住院患者使用率及抗菌药物使用强度（AUD）、第三代头孢菌素AUD和碳青霉烯类抗菌药物AUD；统计同期产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，耐碳青霉烯类抗菌药物大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的检出率，并与各抗菌药物使用指标作相关性分析。 结果 管理前和管理后三个阶段门诊抗菌药物使用率分别为55.2%（560 578/1 015 540）、38.1%（493 554/1 296 336）、26.8%（378 602/1 411 595）、23.1%（347 817/1 502 817）；急诊抗菌药物使用率为75.6%（429 582/568 230）、61.4%（382 558/623 138）、43.6%（265 102/608 071）、35.1%（218 484/622 397），住院抗菌药物使用率为76.0%（30 568/40 221）、53.7%（30 437/56 636）、49.9%（37 395/74 895）、50.3%（35 493/70 544），整治后均明显下降（χ2=297 811.798、3 155 704.783、5 592.037，P均<0.01）；住院患者AUD分别为38.43、31.80、21.65、19.41，第三代头孢菌素AUD分别为13.83、11.21、6.20、6.84，管理后均明显下降（r=-0.878，-0.781，P均<0.05），碳青霉烯类抗菌药物AUD分别为1.94、1.77、1.87、1.93，无显著变化（r=0.123，P>0.05）。共收集细菌11 289株，其中大埃希菌5 589株，肺炎克雷伯菌2 823株，鲍曼不动杆菌1 637株，铜绿假单胞菌1 240株，管理前、管理后三个阶段产ESBLs大肠埃希菌检出率分别为75.4%（1 034/1 371）、66.6%（893/1 341）、57.8%（834/1 443）、46.7%（670/1 434）；产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率为78.7%（547/695）、67.5%（455/674）、49.3%（421/854）、32.5%（195/600），均显著下降（χ2=266.204；328.805，P均<0.01）；耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌检出率分别为28.2%（115/408）、26.7%（126/472）、24.3%（125/515）、12.0%（29/242），也显著下降（χ2=18.112，P<0.01）；耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌检出率分别为11.3%（40/355）、18.5%（58/313）、13.4%（46/343）、7.0%（16/229），以管理后第三阶段下降最明显；耐碳青霉烯类抗菌药物大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率维持在低水平（<5%）。产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率与各使用指标均呈显著正相关（r1=0.930、0.974、0.746、0.958、0.842；r2=0.910、0.960、0.765、0.963、0.898，P均<0.05）。 结论 实施专项管理能有效降低抗菌药物使用率，减少MDR-GNB的产生，对于促进抗菌药物合理使用，减少细菌耐药有积极意义。

1例患儿6月龄起病，以反复腹泻、便血，伴有营养不良、贫血、肛瘘为主要表现，初诊为极早发型炎症性肠病，经过抗感染、营养治疗、生物制剂、美沙拉嗪及激素治疗后效果不佳，完善二代基因测序证实为X连锁多内分泌腺病肠病伴免疫失调（IPEX）综合征。停止治疗后随访至4岁，患儿症状自发缓解。以极早发型炎症性肠病样表现为主要特征且症状自发缓解的IPEX综合征尚未见中文报道。

患儿　男，16月龄，5月龄起出现反复腹泻及便血，伴有间断发热及低蛋白血症，曾调整氨基酸配方粉喂养及给予抗菌药物治疗但效果均欠佳。肠镜检查示直肠至降结肠所见各处黏膜充血明显、活动性出血，广泛黏膜糜烂及浅溃疡。肠黏膜病理：结肠黏膜上皮下及固有膜内见片状增生的组织细胞，组织细胞S-100阳性，CD1a阳性，个别细胞Langerin阳性。确诊为"朗格罕组织细胞增生症（胃肠道受累）"。随访至3岁，患儿相继出现颅骨及神经系统受累。朗格罕组织细胞增生症肠道受累罕见，但仍需在儿童慢性腹泻、便血、蛋白丢失性肠病、炎症性肠病等消化道疾病的诊断过程中作为鉴别诊断并引起重视。

2例KMT2B基因变异致肌张力障碍28型男性患儿，分别在2岁和2岁6月龄无诱因以下肢足尖行走起病，进行性加重，扭转痉挛逐渐波及双上肢、躯干、颈部。例1曾出现肌张力障碍持续状态表现。例2有家族史。2例患儿口服药物治疗均无效，例1行脑深部电刺激治疗后症状逐渐改善。例1为KMT2B新生变异c.7550G>T，为未报道新变异。例2及其姐姐、母亲、舅舅、外祖母均为遗传性KMT2B变异c.1656dupC，为已报道变异。

包括生物制剂在内的许多药物可以诱发血管炎，药物性血管炎发病机制有中性粒细胞胞浆抗体诱导中性粒细胞活化，中性粒细胞胞外诱捕网产生与降解异常以及外源性蛋白质促使机体产生中和药物的自身抗体等。药物性血管炎临床表现与原发性血管炎相似，但症状较轻。尚无统一的诊断标准，治疗上首先停用可疑药物，评估受累器官的严重程度和疾病活动性，参照血管炎治疗方案给予激素、免疫抑制剂治疗，预后相对较好。

过渡期喂养是婴幼儿从乳类转换为固体食物的关键时期，也是学习进食技能和良好习惯的重要时期。适宜的营养和喂养不仅和婴幼儿早期的生长发育有关，也有助于成年后慢性疾病的预防。为提高儿科医生对婴幼儿过渡期喂养常见问题的认识，就喂养困难、体重不增、患病婴幼儿固体食物的添加等相关常见问题和处理方法进行讨论。